肥胖患者饱受低血糖困扰十来年，原来是这种肿瘤在作祟
总觉得肥胖患者常常会有高血糖的困扰，但是66岁的邵女士，10年来却因为低血糖反复发作备受折磨。近日，江苏省中西医结合医院普外科主任医师朱桂祥带领团队成功为她实施了腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术，既成功保留了脾脏，又切除了隐匿在体内的肿瘤病灶。
图源 视觉中国
肥胖患者常规术法难题多 巧施微创术解决难题
66岁的邵女士，近10年来低血糖反复发作，给生活带来极大困扰。来江苏省中西医结合医院普外科就诊后，行检查发现邵女士是较为少见的胰岛细胞瘤患者，肿瘤位于胰体尾处，需行肿瘤切除术。为此，普外科主任医师朱桂祥带领袁超、王亚巍等医师等组成的医疗团队，认真分析患者病情。由于邵女士体型偏胖，如果按照以往常规开放手术方法，采用上腹部大切口，创伤大、恢复慢，还可能给患者带来心理压力，如需同步切除脾脏，更会带来患者术后免疫力下降等一系列问题。经医疗团队反复讨论和患者及家属沟通，拟行腹腔镜下胰体尾切除术。在充分做好术前准备及术中术后预案，2020年12月中旬，成功为邵女士实施了全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术。术后腹部仅留下5个小切口，术后第一天就能进食流质，可自行下床活动，很快邵女士就康复出院。
胰腺间多血管相连，术中稍有不慎会大出血
腹腔镜胰体尾切除的手术方式有：联合脾脏切除、保留脾血管保脾的（Kimura 法）和离断脾血管保脾的 （Warshaw 法）。Warshaw 法手术难度稍低，但术后可能会出现脾脏血供障碍、脾梗死、区域性门脉高压等并发症。朱桂祥主任团队本次手术采用的是手术难度大的Kimura法，成功保留了患者脾血管且避免了以上并发症。它的难点在于脾动脉和脾静脉全程并行于胰腺上后方，与胰腺之间有多支行程极短的小血管相连，稍有不慎，即会造成术中大出血，特别是在腹腔镜下更难以止血，往往导致中转开放手术或被迫一并切除脾脏。
这种肿瘤高发年龄为40-50岁，首发症状为低血糖
朱主任介绍，胰岛细胞瘤有以下特点：因胰岛β细胞瘤或β细胞增生造成胰岛素分泌过多，进而引起低血糖症，其胰岛素分泌不受低血糖控制。该病在功能性胰腺神经内分泌肿瘤中最为常见，女性略多于男性，高发年龄为40-50岁，大多为良性、单发，体积小，直径一般为1-2cm。首发症状是低血糖，患者常有典型的Whipple三联症表现，即空腹或运动后出现低血糖症状，症状发作时血糖低于2.2mmol/L，进食或静推葡萄糖后可迅速缓解。
目前，腹腔镜技术已拓展至普外科所有亚专业，江苏省中西医结合医院普外科作为江苏省中医重点专科，将持续努力提高医疗技术，积极推进学科建设，着力将科室打造成为南京主城北部地区的普外科临床医学中心及微创治疗中心，更好地为周边人民的健康服务。
通讯员 罗鑫 殷舒月
扬子晚报/紫牛新闻记者 周碧莹
校对 徐珩
来源：紫牛新闻
糖尿病的非典型症状
数据表明，我国有将近三分之二的糖尿病患者未被诊断，因此很多患者没有得到及时的治疗和控制，因此早期发现糖尿病尤为重要。众所周知，糖尿病的典型症状是“三多一少”（多食、多饮、多尿和体重减轻），然而，糖尿病并非全是这幅“模样”。
据统计，有近一半的糖友症状不典型，许多患者以并发症相关症状为突出表现，尤其在老年患者中。
那么，糖尿病早期有哪些易被忽略的“蛛丝马迹”？又有哪些鲜为人知的“非典型症状”呢？
存在这17种情况，需警惕糖尿病
1.餐前低血糖
在2型糖尿病早期，因为患者胰岛素分泌高峰延迟，当餐后血糖升至高峰时，胰岛素分泌尚未达到峰值，等到血糖回落时，胰岛素分泌才达高峰，从而导致下一餐前低血糖，患者往往在餐前有明显的饥饿感，出现“餐前低血糖”。
2.乏力、消瘦
糖尿病人由于自身胰岛素缺乏和/或胰岛素抵抗，致使葡萄糖不能被机体充分利用，由于产能不足，导致身体疲乏无力。
另一方面，由于机体蛋白质分解加速，患者体重往往有明显下降。
3.脖颈、胳肢窝发黑
在某些重度肥胖者的颈部、腋窝、大腿根等处常常会发现皮肤黢黑，怎么洗也去不掉，临床谓之“黑棘皮症”，提示患者有严重的“胰岛素抵抗”及“高胰岛素血症”。“黑棘皮症”也是2型糖尿病的一个早期表现。
4.生过“巨大儿”的女性
女性在怀孕期间如果血糖偏高，胎儿在这种高糖环境下生长发育特别快，出生时体重往往在8斤以上，被称为“巨大儿”。
因此，凡是有巨大儿分娩史的女性，均属于糖尿病的高危人群，应定期检查血糖。
5.视物模糊
长期高血糖可引起晶状体增加水分含量，引起光反射变化，导致一过性地看东西模糊、视力下降等。
6.胃肠道不适
糖尿病性植物神经病变常可导致胃肠道功能紊乱，患者常表现为腹胀、摄食量少或顽固性便秘，也有少数患者表现为慢性腹泻，或腹泻与便秘交替。这类患者腹泻并不是因为感染，抗生素治疗往往无效。
7.排尿困难及尿潴留
高血糖可损害支配膀胱的植物神经，影响膀胱的收缩及排空，患者表现为小便困难、尿潴留及“张力性尿失禁”。
当男性出现上述症状时，不仅要想到前列腺肥大，还要注意排除糖尿病。
8.异常出汗
糖尿病引起植物神经病变时，可导致患者汗液分泌异常，即便天气不热（尤其是吃饭时）也常常大汗淋漓，特点是上半身出汗多，下半身出汗少或不出汗。
9.直立性低血压
糖尿病性植物神经病变可造成血管收缩功能异常，当患者久坐、久卧后突然站立时，由于血管不能反射性收缩，导致血压下降而引起一过性脑缺血，出现头晕、眼花甚至晕厥。
(省中医院提供)
来源： 海南日报
糖尿病患者血糖下降了，体重却增加了，这是为何？听听医生怎么说
作为我国最常见的代谢性疾病，糖尿病可引起心脑血管、肾脏、神经等多种靶器官损害，经合理降糖后虽然减轻了靶器官损害，但体重却有所增加，而体重增加与高血糖一样，会增加心血管与肾脏损害。那么为什么部分糖尿病患者血糖下降后体重会增加，如何干预？接下来，医学莘将为您解析。
对糖尿病患者而言，控制体重与控制血糖具有同等重要的价值，体重增加一方面可增加血糖控制难度，另一方面可增加慢性并发症的发生风险。在控制血糖方面，体重增加可加重胰岛素抵抗，使肝脏、肌肉、脂肪等组织对胰岛素的敏感性下降，从而导致血葡萄糖难以被充分摄取利用，进而引起血糖升高，增加血糖控制难度。在控制慢性并发症方面，体重增加还可引起血压、血脂等多种代谢指标异常，可加速心脑血管损害，协同糖尿病增加冠心病、脑卒中的发生风险，同时体重增加可使糖尿病患者的肾功能逐渐恶化，是糖尿病肾病的独立危险因素。因此，糖尿病患者在控制血糖的同时，还应加强对体重的控制。但部分患者血糖控制达标以后，体重却有所增加，这是为何？
糖尿病患者体重增加有多方面原因。首先，超重或肥胖本身属于糖尿病的危险因素，且多数糖尿病患者确诊时体重已超出正常范围，统计发现糖尿病患者中超重（BMI≥24kg/㎡）占比高达41%，肥胖（BMI≥28kg/㎡）占比高达24.2%，所以不少糖尿病患者体重基数较大。其次，糖尿病患者早期血糖升高主要由胰岛素抵抗引起，发生胰岛素抵抗的人群，为了增加血糖达标率，机体会分泌较多的胰岛素，而胰岛素不仅可控制血糖，还可抑制脂肪分解、增加脂肪合成，从而可使体重进一步增加。此外，部分降糖药也可使影响体重，胰岛素、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类降糖药等，它们是控制血糖的主力军，因此多数糖尿病患者不得不使用，但也可使体重不同程度增加。
与上述降糖药相反的是，部分降糖药在降血糖的同时，可不增加体重，部分降糖药甚至有助于降低体重，如二甲双胍，可降低体重正常、超重、肥胖人群的体重，且随着体重的增加，经二甲双胍治疗后体重下降越多，超重、肥胖的糖尿病患者使用二甲双胍16周以后体重可分别下降2.81、2.92千克；再如利拉鲁肽、艾塞那肽等GLP-1受体激动剂类药物，不仅可降低体重，还可缩小腰围，且体重基数越大、腰围越大，改善效果越明显，长期使用可使体重下降约1.0-3.2千克；再如达格列净与恩格列净等SGLT-2抑制剂类药物，在降低血糖的同时，可使体重平均减少1.8千克。其它降糖药如阿卡波糖、伏格列波糖等α-糖苷酶抑制剂以及西格列汀、沙格列汀等DDP-4抑制剂，虽然不能降低体重，但也不会增加体重，或仅轻度增加体重。
可能部分朋友会问：既然这些药物既能降血糖又能降体重，那为什么还要使用其它降糖药呢？这就和降糖强度有关。对糖尿病患者而言，虽然体重的控制不容小觑，但控制的重点依然为血糖。血糖大幅升高近期可增加糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖状态的发生风险，远期可增加心血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等慢性并发症的发生风险。虽然部分降糖药不增加体重甚至可以降低体重，但降糖幅度有限，二甲双胍可使糖化血红蛋白降低1.0%-2.0%，GLP-1受体激动剂可使糖化血红蛋白降低1.1%-1.6%，α-糖苷酶抑制剂可使糖化血红蛋白降低0.5%-1.0%，DDP-4抑制剂可使糖化血红蛋白降低0.4%-1.0%，SGLT-2抑制剂可使糖化血红蛋白降低0.5%-1.0%。
多数糖尿病患者需要将糖化血红蛋白控制在7.0%以下，才能降低慢性并发症的发生风险，对于糖化血红蛋白高达9%及以上的患者，单用这些降糖药很难控制血糖达标。单用虽然无法控制血糖达标，多药联合则可控制血糖达标，这在糖尿病的治疗中是较为常用的降糖方案，一种降糖药无法控制血糖达标，可依次递增至两种甚至三种，可增加血糖达标率。但随着年龄的进展，部分糖尿病患者胰岛β细胞功能逐渐衰退，分泌的胰岛素逐渐减少，而上述药物虽然能降低血糖，但需要依靠足够的胰岛素水平，病情进展至晚期的糖尿病患者，胰岛素分泌极差，因此即使多药联合也难以控制血糖达标，需要使用胰岛素控制血糖。胰岛素作为最强、最有效的降糖药物，似乎没有它无法控制的血糖，但胰岛素也易增加体重，此时该怎么办？
对于绝大多数糖尿病患者，单用胰岛素可控制血糖达标，但也可与其它降糖药联用，既然胰岛素会增加体重，那么联用不增加体重或可减轻体重的降糖药，可减轻对体重的影响，如二甲双胍，相比于单用胰岛素控制血糖的患者，联用二甲双胍与胰岛素，一方面可减少胰岛素的用量，另一方面可使体重少增加2.28-3.85千克，二甲双胍也因此成为治疗2型糖尿病的全程药。当然，生活方式在糖尿病患者的体重控制方面也占据重要地位，即使已经使用降糖药，糖尿病患者也应控制每日饮食总量，在无低血糖发作、显著高血糖，无急性并发症、严重慢性并发症的情况下，应坚持运动，一方面有助于增加血糖达标，另一方面有助于减轻体重或减少体重的增加，受益颇多。
综上，部分糖尿病患者初诊时存在超重或肥胖，体重基数较大，糖尿病早期存在胰岛素抵抗，胰岛素水平相对较高，可抑制脂肪分解，促进脂肪合成，胰岛素、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类降糖药等降糖药也可增加体重，因此部分糖尿病患者可能出现体重增加。在降糖药选择方面，部分降糖药如二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等药物具有减轻体重的作用，部分降糖药如α-糖苷酶抑制剂、DDP-4抑制剂等虽然不能降低体重，但也不会增加体重。糖尿病患者使用这些降糖药可减轻对体重的影响，但这些药物降糖作用有限，单药无法控制血糖达标时，可多药联合降糖，多种降糖药依然无法控制血糖达标，则需使用胰岛素控制血糖，在使用胰岛素的同时，联合部分降糖药如二甲双胍，不仅可减少胰岛素用量，还可减少体重增加，在药物降糖的同时，通过控制饮食、增加运动等，也有助于减轻体重。
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