腹水难收 知识助鉴别
腹腔积液是指腹腔内游离液体的过量积聚，是一种体征而并非疾病。正常腹腔内有少量液体，一般不超过50ml，任何病理状态下腹腔内液体量超过200ml即为腹腔积液。
由于引起腹腔积液的病因甚多，无论腹腔积液呈漏出性还是渗出性，均可因多种疾病而引起。因此，遇到腹腔积液患者时，应尽快确定其性质，继而积极寻找病因。只有针对病因治疗，腹腔积液才能减少或消失。
明确腹水为首要
少量的腹腔积液一般无明显的症状与体征，一般1500ml以上才会引起较明显症状与体征，而腹胀为主要症状。其他症状有腹痛、乏力以及原发病症状等。当腹部明显膨隆、横膈抬高、胸廓活动受限时，还可出现呼吸困难。
诊断一般较容易，除询问症状外，准确和全面的体格检查格外重要。要注意的是，巨大卵巢囊肿或其他囊肿（如脾脏、腹膜后、胰腺等）、巨大肾盂积水、肥胖、肠胀气等容易误诊为腹水，需注意鉴别。
腹腔内积液超过1000ml，腹部叩诊有腹部移动性浊音，大量腹腔积液时可有液波震颤。但如果腹腔有粘连，腹水可被包裹分隔，这时可不出现移动性浊音。
少量腹腔积液可借超声和腹腔穿刺检出，超声示肝肾交界部位有暗区。超声可以明确腹水是否有分隔，也可以明确诊断，尤其是与卵巢囊肿、腹部脓肿或血肿等鉴别。
漏出液VS渗出液
一般通过腹部穿刺结合化验检查确定积液性质，并推测相应疾病可能。
漏出液与渗出液有时影响因素复杂，有许多交叉情况。如肝硬化腹水一般为漏出液，但合并感染时可呈渗出液或介于渗出液与漏出液之间。
需强调的是，Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准，套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。
考虑病因最重要
漏出液
多为非炎性积液，由血浆胶体渗透压降低、毛细血管内流体静脉压升高和淋巴管阻塞形成。常见于以下疾病：
肝源性：重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原发性肝癌等。
肾源性：急、慢性肾炎、肾衰竭、系统性红斑狼疮等。
心源性：慢性右心功能不全或缩窄性心包炎等。
其他：静脉阻塞、黏液性水肿、各种胃肠道疾病（如肠结核）导致的蛋白质从胃肠道丢失以及长期营养不良等。
渗出液
多为炎性积液，可由细菌、病毒、支原体等感染引起，也可见于非感染性原因引起，如外伤、化学系刺激。常见于以下疾病：
腹膜炎症：结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、腹腔脏器穿孔导致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎等。
胰源性：急性坏死性胰腺炎、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰管发育不良等。
胆汁性：胆囊穿孔、胆管破裂，胆囊、胆管手术或胆管穿刺损伤等。
由于病因不同腹腔积液除黄色外还可呈不同颜色，分为血性和乳糜性腹腔积液。
血性腹腔积液
指腹腔积液外观暗红或淡红，红细胞计数常在2×1010/L以上，比重及蛋白质含量均较高。而腹腔积液含红细胞50×1010/L，且血细胞压积0.5%，肉眼可辨认为血性。
可见于爆发性肝衰竭、肝癌晚期、肝动脉瘤破裂等肝脏疾病，结核性腹膜炎、腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移等腹膜疾病，宫外孕、黄体破裂、子宫内膜异位等盆腔内病变以及腹主动脉瘤破裂、急性出血性坏死性胰腺炎等。
乳糜性腹腔积液
真性乳糜性腹腔积液是由肿瘤、炎症、结核等原因引起淋巴管阻塞，渗出增多引起，腹腔积液含淋巴液丰富，呈乳白色，甘油三酯含量常大于10g/L，腹水乳糜试验阳性，是与假性乳糜性腹腔积液的鉴别点。
可见于腹腔内或腹膜感染（结核、丝虫病）、恶性肿瘤（如淋巴瘤、胃癌、肝癌等）、腹部外伤或腹腔内医源性损伤及少数肝硬化、门静脉血栓形成及肾病综合征等。
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肚子莫名变大，还出现腹痛？一定要警惕，可能是肝腹水
对于有肝硬化的朋友，当出现了肝腹水之后，就意味着病情是比较严重的了。我们应该掌握一些肝腹水的相关知识，这样可以帮助我们了解肝腹水症状，尽早发现病情，及时治疗。
肝腹水作为肝脏病变的一种表现，是比较危险的。其多反复发作，还伴随一系列表现表现。肝腹水症状大多出现在肝硬化中晚期，随着病情加重，肝腹水早期症状将逐渐增多。
那么出现肝腹水早期的征兆有哪些呢？大家一定要注意，出现这些症状记得及时去医院检查。
一、肝腹水初期会引起腹部稍微增大，粗心的患者会认为是身体变胖所致。身体肥胖和肝腹水初期症状的区别可以看肚脐，如果是肝腹水则肚脐上冒，肥胖者则肚脐内陷。
二、若腹水增长非常快或者大量腹水出现时，会出现呼吸困难、食欲不佳、饱胀感、下肢浮肿等症状。当压迫肾脏时，患者的尿液减少。若肾功受损则症状为血压下降，表情淡漠、嗜睡等症状。
三、出现腹痛，腹胀。随着肝腹水的出现，患者会有腹痛的情况产生，而这时往往容易被忽视，以为是自己的肠胃出现了问题。这个时候一定要重视自己身体的任何变化，如果稍有不舒服就及时去医院做检查。
四、肝区间歇性钝痛。大家都知道肝脏没有神经组织，一旦肝脏疼痛预示着病情的恶化，特别是肝腹水患者也会有肝脏疼痛，并且肿胀的感觉。疼痛可能是间歇性或某一时段性的持续性，主要感觉是：刺痛、钝痛。另外不同病因引起的肝腹水症状可能会有区别，在程度上因人而异。
温馨提示:
早发现，早治疗。因此大家不要恐慌，更不要有任何消极的心态。由于肝腹水在早期的治疗效果比较好，所以如果本身有肝硬化的疾病，那么就要时刻注意身体，一旦出现肝腹水现象，就要立刻治疗。
有肝硬化的患者在日常养生也很重要，肝腹水的饮食应注意以下几点，首先要补充足够的维生素，让病人多吃一些蔬菜、水果、蛋类、瘦肉等。其次要保证水钠平衡。第三补充足够的蛋白质，预防肝纤维化的发生。最后控制脂肪的摄入，以防脂肪肝的发生。
如果你的肚皮短期增大，可能不是肥胖，而是长腹水了
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秦大妈终于从省城医院出院了，说要继续到我院行后续的治疗，要我帮助其联系床位，只是在2月前还对我们横加指责的病人和家属，我还有责任去帮助她吗？
秦大妈两月前自感腹胀，进食后更加明显，并发现腹部较前膨隆，先以为是胖了，后腹胀更加严重，于是到医院检查，行超声检查诊断为腹水，于是收入我科住院诊疗。
可奇怪的事，医院给秦大妈进行了系列的检查，包括心肝肾、肿瘤、结核、风湿等检查都做了个遍，就是没查到病因，只是认为可能与肿瘤有关，但又没发现肿瘤的客观证据。这时秦大妈本人及家属有意见了，认为医院不负责任，花了10来天的时间和几千元医药费，竟诊断都没搞清楚，在对医护人员一通指责后，要求转院治疗。
秦大妈转到了省城某医院，又是一遍相似的检查，仍没有结果，在省城住院半月余，无奈只能出院，医生告诉秦大妈，有些腹水确实一下难以诊断，还得动态观察，建议她出院，每月到医院进行复查。
秦大妈出院1月后，腹胀明显加重，于是再次去省城医院检查，这一次抽腹水化验终于在腹水中发现了核异型细胞，诊断癌性腹水可能性大，但肿瘤来源于什么部位仍不清楚，于是医院介绍秦大妈在省肿瘤医院进行PET/CT检查，结果提示卵巢内有一6mm大小的结节，肿瘤可能来源于卵巢。
由于结节较小，要穿刺活检比较困难，要确诊卵巢癌诊断，只能将卵巢切除，但因癌性腹水，医生没有考虑手术，而是建议行化疗，在省城医院行第一次化疗后家属要求再回当地医院化疗，所以又再次联系我科。虽说不情愿，但也只能默默接受，只怪我们在第一时间没有将病人的腹水查清原因。
其实，在临床上还有很多腹水查不出原因，为什么腹水查因很困难，一是因为腹水形成的原因很多，机制很复杂，二是很多腹水的原发病很隐蔽，特别是早期阶段，像秦大妈一样，只有到疾病的一定阶段才有所发现。
腹水是腹腔内游离的液体增多所致，正常情况下腹腔内约有50ml液体，在器官间起润滑作用，如果腹腔内液体增加，超过200ml，就称为腹水。
腹水形成的原因很多，有（1）器官功能障碍形成的腹水如心功能衰竭、肝硬化、肾炎肾病综合征等；
（2）炎症性疾病所致如结核性腹膜炎，自发性腹膜炎等，
（3）肿瘤所致的如胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌等，也有腹外肿瘤腹腔内转移，如肺癌、乳腺癌等。
4）风湿性疾病如系统性红斑狼疮、炎症性肠病、免疫球蛋白G4相关疾病等。
（5）血管疾病如门脉血栓形成、门脉阻塞、肝静脉阻塞综合征、肝小静脉闭塞、下腔静脉阻塞等。
（6）营养不良性水肿，常见于某些消耗性疾病如肿瘤、消化疾病引起的消化吸收不良、其它疾病引起的进食困难等；
（7）不明原因性腹水，很多腹水经各种检查都不能明确诊断，有些可能是疾病的某一阶段，有些是少见或罕见的疾病，我们曾见过腹水很多年的都未明确诊断的病人。
在这些众多的病因中，肝硬化腹水、肿瘤性腹水、结核性腹水仍是腹水中最常见的病因，几乎占所有腹水中的70%。
要明确腹水的原因我们应仔细询问病史，其实很多腹水都有明确的原发病、如肝硬化腹水有长期的慢性肝病、心源性腹水有心悸气促等心力衰竭表现、风湿性疾病有关节、皮肤或其它多系统疾病，肾性腹水有眼睑面部浮肿、大量蛋白尿等。因此，大部分腹水可根据病史能基本明确病因。
腹水检查是腹水查因的重要检查，凡有腹水者只要能抽出腹水都应进行腹水的检查，包括腹水常规检查、腹水生化检查、腹水病理检查等。
腹水常规检查包括腹水的颜色、是否清亮、有无混浊或絮状物、腹水的比重、腹水的蛋白、腹水的细胞数等，一般可将腹水分为渗出液和漏出液，渗出液可见于炎症、肿瘤、风湿等，漏出液常见于肝硬化、心力衰竭、肾病结合征等。
腹水生化检查包括腹水蛋白量、腹水酶学、腹水抗体、腹水肿瘤标志物、腹水分子生物学检查等，可进一步明确腹水病因。特别近年来，腹水肿瘤标志物联合检测的阳性率明显提高。
腹水病理检查常做腹水的沉渣细胞学检查，可对炎性细胞进行分类，并查找肿瘤细胞，有研究发现，腹水肿瘤细胞的阳性率可达50%。
在腹水检查的同时，影像学检查对腹水检查有重要的意义，如超声检查、CT及磁共振检查、胃肠镜检查等，其中肝硬化腹水、血管疾病性腹水、肿瘤性腹水等都可获得明确的影像学诊断，在影像学越来越精细的今天，影像学对腹水病因学检查越来越重要。
虽然经各种检查，仍有少部分腹水不能明确诊断，我们称不明原因腹水，对这部分病人行腹腔镜手术探查，又可以明确部分原因，有研究将31例不明原因腹水的患者分为腹腔镜和经胃的自然腔道内镜手术(NOTES)探查腹腔后发现，共诊断明确30例(96.8%) ，结核性腹水20例，癌性腹水9例，其它1例。
因此，腹水病因复杂，检查方法众多，但仍有部分患者难以明确病因，只能通过动态观察，或通过腹腔镜手术探查明确诊断。
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