胖导致血糖高，血糖高用胰岛素，胰岛素导致胖，这个循环怎么破？
一个长期使用胰岛素治疗的糖尿病患者非常苦恼，他的体重已经达到了100kg，他的体重在增加，血糖也在逐渐的上扬，还要再增加胰岛素吗？胰岛素还会让体重再次增加，血糖还会升高，怎么样才能打破这个恶性循环？
胰岛素所致的肥胖是2型糖尿病患者绕不过去的痛，该怎么破？
肥胖导致血糖增高肥胖是糖尿病的主要危险因素，80%的2型糖尿病患者为肥胖，尤其是内脏型和中心性肥胖，脂肪细胞可以分泌多种细胞因子，调节脂肪的代谢作用，影响体重，并导致胰岛素抵抗，肥胖患者体内的胰岛素水平增高，同时存在着胰岛素抵抗，胰岛素抵抗程度随着体重的增加而增加。
随着胰岛素抵抗和高胰岛素血症的不断进展，部分患者胰岛的代偿功能不足以维持逐渐升高的血糖，胰岛素分泌的进一步减少和肝糖输出的不断增加导致患者出现显著的糖尿病，最后胰岛β细胞功能衰竭，不得不选择胰岛素治疗。
而对于一些1型糖尿病患者来说，由于需要长期的胰岛素治疗，体重也在逐渐的增加，最后体内也存在一定的胰岛素抵抗状态，为了更好的控制血糖，不得不再增加胰岛素用量。
据英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）报道，超过80%的2型糖尿病同时伴有超重或肥胖，在胰岛素治疗的患者中更为显著，而肥胖的发生率与平局血清胰岛素水平直接相关。针对1型糖尿病的糖尿病控制与并发症试验（DCCT）随访6年的研究也表明，采用胰岛素强化治疗的1型糖尿病患者平均体重较常规胰岛素治疗者增加5kg。
因此体重增加风险已经成为糖尿病患者接受胰岛素治疗的障碍之一。一项针对美国1型糖尿病女性患者参与的调查发现，31%的患者曾因担心体重增加而有意减少胰岛素注射次数，其中，8%的患者形成习惯性行为。
体重增加会直接导致心血管事件风险的上升。DCCT研究发现，在糖化血红蛋白控制相当的情况下，体重指数与心血管事件发生风险呈正相关。因此，降低胰岛素所致体重增加对于改善糖尿病患者的生活质量，预防心血管等并发症的发生有着重要的意义。
胰岛素为什么会导致体重增加？胰岛素作为一种合成代谢激素，除能降低血糖外，还能促进蛋白质和脂肪的合成。因此胰岛素的过度分泌会导致肥胖。而注射的胰岛素作为一种外源性物质，还会受到体内分泌模式、行为习惯等因素的影响。一般认为，胰岛素导致体重增加与热量摄入、胰岛素注射量、低血糖发生率以及生理分泌模式改变等几个方面相关。
胰岛素治疗导致静息热量消耗减少
由于2型糖尿病患者的胰岛B细胞的胰岛素分泌障碍，导致过量的肝糖输出，这也是静息能量消耗增加的主要原因。一项研究表明，胰岛素治疗可有效抑制肝糖输出，从而减少基础能量消耗约30%，提示胰岛素抑制肝糖输出的作用可能导致糖尿病患者的体重增加。
胰岛素治疗使尿糖减少
通过肾脏排泄糖分来缓解高血糖状态被认为是机体的一种平衡型保护机制，而与之伴随的是热量损失增加，体内的蛋白质、脂肪被消耗就会出现消瘦的情况。正常情况下，人体肾糖阈为8.8-9.9mmol/L，当血糖得到有效控制后，一方面尿糖排泄率下降，另一方面由于热量流失减少可能导致体重增加。
胰岛素治疗所致外周胰岛素过量化
为抑制肝糖的过量输出，正常人β细胞分泌相对高浓度的内源性胰岛素，经肝门脉系统进入外周循环，其中超过50%分泌量的胰岛素与肝细胞胰岛素受体相结合发挥降肝糖作用，仅部分进入外周循环；而糖尿病患者由于内源性胰岛素分泌量绝对或者相对不足，当依靠外源性胰岛素拮抗过高的肝糖输出是，其胰岛素需求量并未减少，但由于外源性并未进入肝门脉循环，而直接在外周组织发挥作用，形成所谓的“胰岛素过量化”，在降血糖的同时，也造成外周组织脂肪降解抑制以及脂肪合成加速等脂肪生成效应，最终导致体重增加。
胰岛素治疗导致频发低血糖
接受胰岛素治疗的患者摄食行为的改变对于其体重的增加起到关键作用。低血糖是胰岛素治疗最为常见的不良反应。有研究表明，接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者中低血糖发生率超过30%。低血糖反应产生饥饿感，继而促使患者非正常加餐或者进食增多，导致热量摄入过量。长期频发低血糖可能是胰岛素引起体重增加的重要原因之一。
饥饿所带来的的恐惧感会让患者进食增多
部分患者则以增加胰岛素注射量的方式，对抗过量的饮食，以维持理想的血糖。由于并未症状减少热量摄入，也会导致体重增加。
中枢饱食信号的丧失
在正常生理状态下，内源性胰岛素分泌具有调节食欲的作用，餐后过浓度胰岛素分泌作为饱食信号作用于下丘脑摄食中枢以抑制食欲；而空腹低浓度胰岛素则起着刺激食欲、增加摄食的作用。外源性胰岛素由于难以模拟正常的胰岛素分泌模式，故难以发挥饱食信号的作用。
如何才能减轻胰岛素所导致的体重增加有观点认为，胰岛素所致体重增加是糖尿病治疗过程所不可避免的，对此观点应该根据治疗的不同阶段进行分析。血糖控制不佳引起的尿糖流失、热量消耗等所致的体重下降，随胰岛素治疗血糖逐渐平稳而恢复，均应认为是胰岛素治疗的正常作用。而在上述作用的基础上，由于胰岛素的外周脂肪合成效应、低血糖防御性摄食及中枢饱食信号通路干扰等所致的体重增加，则应在治疗中积极应对。其中，减少胰岛素注射量和促使胰岛素注射负荷生理分泌模式是减少体重增加的关键。
减少胰岛素注射量
在平稳控制血糖的基础上，使用尽可能少的胰岛素剂量减少外周组织胰岛素过量，避免合成代谢过剩，从而有助于减轻体重的增加。因此要选择合适的剂型和剂量，另一方面，还要根据患者的具体情况，设立适宜的降糖目标，并采取联合治疗的策略，使体重增加得到更好的遏制，加强自我管理教育。
制定适合患者的个体化饮食、运动治疗方案
临床上胰岛素剂量的选择习惯于以血糖平稳为主要目标，而对于患者的饮食摄入量并未慎重考虑。在此习惯下，胰岛素仅起到对抗过剩热量摄入的作用，势必造成胰岛素剂量的超标。因此，根据患者的特点制定个体化的热量摄入方案，依据血糖情况调整胰岛素的用量，可有效减少其注射量。
生活方式改变带来的体重下降不能长期维持，随着时间的延长，体重会逐渐的增加
其次对于肥胖的2型糖尿病患者，积极锻炼和减重有助于提高胰岛素敏感性。从而减少胰岛素的注射量。一项对15名肥胖2型糖尿病患者的研究发现，通过单纯的锻炼和解释，患者体重平均下降9kg，而胰岛素日注射量平均减少5.2u。
联合使用减重或者不增加体重的药物
如联合使用二甲双胍可在减少肝糖输出的同时，增加胰岛素的敏感性。对1型糖尿病和2型糖尿病的研究观察中局发现，在糖化血红蛋白及体重指数均下降的同时，患者每日胰岛素用量减少了6-46u。此外，应用吡格列酮等增敏剂有助于减少胰岛素的用量。
随着各种新药的研制，联合使用GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂，能明显减少体重。特别是GLP-1受体激动剂，作为我国食品药品监督管理局批准用于糖尿病合并肥胖患者的治疗药物，它的作用不仅在于刺激β细胞，抑制α细胞，还能增加下丘脑的饱食信号，减少下丘脑感知的饥饿信号，抑制胃排空，减少胃酸分泌，在减轻体重方面有着独特的效果，同时也能明显的降低血糖。临床使用中发现他们可以减少胰岛素至少一半的用量。
积极选用符合β细胞生理模式分基础胰岛素，可有效减少低血糖事件的发生，从而促进体重的减轻。甘精胰岛素释放无峰值，作用持续24小时以上，更符合生理性胰岛素分泌模式，而地特胰岛素因释放较为平稳，肝细胞性对抗肝糖输出，以及加强饱食信号等作用，在减少低血糖发生的同时是，还具有模拟正常生理状态下胰岛素作用方式的功能，也可有效减少体重增加的风险。
如上所述：胰岛素所致体重增加是影响糖尿病患者生活质量，增加并发症风险的重要因素之一，而胰岛素治疗因为的增重并非不可避免，其关键是促使胰岛素注射符合正常生理模式，改变患者的生活行为方式，以减少胰岛素用量及低血糖事件的发生。
“大胖胖”减不了肥，还真不是意志不坚定
对很多人来说，减肥不过是减掉三五斤给外表锦上添花，但对有一群“大胖胖”来讲，减肥几乎是关乎性命又难以完成的任务。12月1日，江苏省人民医院举办了第九届减重联谊会，众多“胖友”们齐聚一堂，他们中因为减重手术瘦掉八九十斤乃至100多斤的有很多，最高的还有瘦掉200来斤的。
江苏省人民医院减重代谢外科的梁辉主任表示，很多人觉得减肥减不下来是意志不坚定，但对于肥胖患者来说，还真不是这样，有调查显示，BMI大于28的肥胖人群，即使有专业指导，每年减重平均也只有0.5公斤，背后有系统性的原因。
豆豆减肥前（拍摄时体重）
从108斤暴涨到288斤，姑娘花上百万减肥
“我手术前120公斤，现在120斤，以前的体重是双份的我！”“看我减重手术前的照片，猜猜多重？400斤！现在我减掉200斤啦，在场估计没人比得上我！”在联谊会的现场，有一段“迷你演讲”，很多“胖友”们分享了自己减重前后的对比照片。“胖友”们减掉的重量令人咋舌，体重直接打对折的有不少。
豆豆就是一名术后体重直接打对折的姑娘。豆豆个头有1米83，发胖前体重只有108斤，是个模特。几年前一次交通事故，豆豆住院治疗后就开始发胖起来。“一开始我以为是使用激素导致的，但后来发现不全是激素的原因，那段时间吃甜食也特别厉害，一场电影的功夫自己就能把一个12寸蛋糕吃掉。”豆豆的体重就这样从108斤飙升到了288斤，模特当不成了，前途毁了，豆豆也患上了严重的抑郁症，住院治疗长达半年之久。
后来三四年时间，豆豆尝试了市面上几乎所有的减肥方法，国产的、进口的减肥药吃了遍，抽脂手术也做过，就是没有用。直到朋友在省人民医院通过减重手术瘦了下来，豆豆才找到了希望。接受胃旁路减重手术后，一年半时间，豆豆体重已经降到了不到140斤，血糖也正常了。“当不成模特了，但我开了模特培训机构，算是另一种圆梦吧。”豆豆说。
豆豆手术后（拍摄时体重，非最新数据）
“大胖胖”常会面临越减越胖的窘境
王剑大学还没毕业，说起减肥过程也是一把辛酸。王剑个子很高，之前体重也很高。“一开始也就200来斤，胖到240斤的时候觉得自己得减个肥了。”王剑说，节食、运动、减肥药，都没让自己瘦下来，还一路飙升到了272斤，BMI指数36，严重肥胖。“健身房里请私教、减肥训练营什么的，我后来都试过，但三四个礼拜减掉几十斤，一个礼拜就能胖回来。”王剑后来是知道了有减重手术这样的方式，才慕名来到了江苏省人民医院。手术后的王剑一年多时间瘦了80多斤，以前爬3楼就喘，现在正常了，因为肥胖腹压过大导致的胃食管反流问题也解决了，人也自然精神了很多，更开朗了。
很多人觉得减不了肥都是意志不坚定，都是不自律，这还真冤枉了不少人。减重代谢外科的梁辉主任说，减肥需要“管住嘴，迈开腿”，减少饮食摄入，增加消耗支出，这是对的，但对于肥胖患者，尤其是中重度患者来说很难。“肥胖人群的身体是在高水平上保持收支平衡，大多数还患有高胰岛素血症，自身有胰岛素抵抗，一旦节食，很容易发生低血糖，出冷汗、心慌甚至有生命危险。”梁辉主任说，他的患者中曾有半夜三点撬开父母锁住的冰箱找吃的，这不是意志不坚定，而是身体确实承受不住。
运动也是如此。运动对中重度肥胖人士来讲，容易损伤关节、损伤脊柱。我们身体的心肺系统是为100多斤身体“设计”的，很多胖到200多斤、300多斤的“大胖胖”，运动起来心肺功能也承受不住。同时，运动辛苦，消耗的能量其实并不多，一次奖赏性饮食就可能让之前的努力白费。有跟踪调查显示，BMI指数大于28的肥胖人群，自己运动一年反而平均长了0.6公斤，有专业人士指导，一年也只能减重0.5公斤。
王剑减重前后对比
手术减肥，术后平均一年减重33公斤
梁辉主任告诉记者，中重度肥胖患者，最重要的是找到肥胖的原因，才能从源头控制住体重。对于怎么也减不了重的患者，符合手术指征的还能选择减重手术的方法。减重手术中做得比较多的胃旁路手术，是将胃分为上下两部分，空置部分小肠，然后将“小胃”与远端的肠道接起来。这种方法改变了食物经过消化道的途径，减少胃容量降低吸收，所以能够快速减重，同时纠正代谢。接受减重手术的患者，术后一年平均能减重33公斤。
我国去年大概进行了1万例左右的减重手术，江苏省人民医院1-11月已经完成了520例减重手术，今年预计手术数量在550台左右。梁辉主任表示，由于减重手术不可逆，所以患者也需要审慎对待，在专业机构进行科学的术前评估非常重要。
通讯员 吴倪娜
扬子晚报/紫牛新闻记者 杨彦
肥胖糖友不适合胰岛素治疗，可部分抵消降糖带来的的心血管获益
病房里收治了几个肥胖的糖尿病朋友，在科内学习的实习医生忍不住问我，
孙老师，这几个糖尿病人，有的老师说不能用胰岛素，有的老师又给用上了胰岛素，肥胖病人应用胰岛素有什么特殊吗？
肥胖的糖尿病人一般不选择胰岛素治疗，除非存在了严重的代谢紊乱、合并急性感染、创伤等，但是血糖比较高的患者也是可以短期使用的。从病人的长远控制考虑，胰岛素不建议使用。
- 体重增加是胰岛素治疗的重要不良反应，多发于2型糖尿病、血糖控制严格，或者治疗前超重的患者。
- 体重增加可引起患者情绪低落、降低治疗的依从性。
部分学者认为，胰岛素所致增重可能增加大血管疾病的风险，甚至加重胰岛素抵抗
英国前瞻性糖尿病研究发现，2型糖尿病患者强化治疗所致体重增加的发生率远高于常规治疗组。其中胰岛素所致体重增加平均为4.0kg而格列本脲为1.7kg。1型糖尿病需要长期胰岛素治疗，强化治疗5年体重平均增加4.6kg。
多数人认为，胰岛素导致体重增加主要源于胰岛素的合成代谢作用，特别会存在胰岛素抵抗，使用胰岛素剂量较大的患者更为明显。
胰岛素所致重度低血糖可增加患者食欲，也是体重增加的原因之一。此外，随着血糖的控制，尿糖排泄减少致使热量消耗降低也会导致体重增加。
有研究证实，治疗严重胰岛素抵抗的2型糖尿病患者每日胰岛素总剂量超过100u，6个月平均增加9kg，其中脂肪在躯干和四肢的分布量无明显区别。
日本的一项研究表明，经胰岛素治疗12个月体重增加的2型糖尿病患者，其血压和低密度脂蛋白胆固醇水平明显增高，提示体重增加的分布与胰岛素抵抗和心血管疾病风险增加有关，而腹型肥胖在其中扮演重要角色。
因此，有专家认为，胰岛素所致的中心性肥胖可部分抵消严格控制血糖所带来的的心血管风险减少的获益。
针对胰岛素所致体重增加需要采取有效的干预措施，包括改变患者的生活方式，鼓励适当康复运动和饮食治疗。联合使用糖苷酶抑制剂、双胍类或者肠促胰素类药物，甚至对体重指数超过35的患者行减肥手术治疗。
要注意使用胰岛素的患者体重增加还要与胰岛素导致水肿进行鉴别。
部分患者使用胰岛素后会出现腿或全身的水肿，这种现象称为胰岛素水肿。多数水肿发生在血糖控制不佳的1型糖尿病患者或者胰岛素其实治疗的2型糖尿病患者，水肿程度并不严重，且治疗几个月后水肿消失。
目前水肿的确切机制尚不清楚，考虑与体内液体渗透压的改变，特别是组织间液糖分的沉积有关。#健康科普大赛# #2020 生机大会##慢病防治知识#
综上所述：肥胖的糖尿病人控制血糖一般不采用胰岛素治疗，除非有些急症需要处理。
从病人的长远考虑，要改变患者的生活方式，鼓励抗阻运动和饮食治疗。可以采用一些有减重作用的降糖药物，如双胍类、糖苷酶胰岛素剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等，必要时可采取减肥手术治疗。
我是爱生活、爱美食的孙医生，持续为大家提供优质健康知识。糖尿病、肥胖症等代谢性疾病越来越多，还可能影响家庭和下一代的幸福。好好控制血糖、体重才是治疗的根本。
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