医生：这样的肝脏结节，应考虑原发性肝癌
引起肝脏结节的疾病较多，肝硬化、局灶性结节样增生等良性疾病可出现结节样表现，原发性肝癌、继发性肝癌等恶性肿瘤也可以肝脏结节为主要表现。那么，我们如何明确肝脏结节的良恶性？什么样的肝脏结节应考虑原发性肝癌呢？接下来，医学莘将为您解析。
原发性肝癌是原发于肝细胞、胆管细胞的恶性肿瘤，是我国第四位恶性肿瘤常见病因，同时也是第三位恶性肿瘤致死病因。其中，起始于肝细胞的原发性肝癌占比85%以上，对居民健康造成了严重威胁，是需要重点预防的恶性肿瘤。原发性肝细胞癌好发于乙肝、丙肝、肝硬化等患者，早期主要表现为肝脏结节、甲胎蛋白升高。虽然原发性肝癌以肝脏结节为主要表现，但并非所有的肝脏结节均有肝癌所致，其它良性肝脏疾病如肝硬化、局灶性结节样增生等也可出现肝脏结节。因此发现肝脏结节后的首要任务是明确肝脏结节的良恶性。
原发性肝癌的高危人群如乙肝、丙肝、肝硬化等患者，主要通过肝脏B超或CT筛查肝癌，但如果肝脏结节较小时，肝脏超声与CT很难将肝癌与良性结节区分开来，比如肝脏超声通常会这样描述肝脏结节“肝内低回声或高回声结节”，CT则描述为“低密度占位”等，无法辨别结节的良恶性，此时应安排进一步的检查明确病情，比如增强CT或磁共振等。恶性肿瘤在快速生长的过程中，对营养物质的需求相当大，有特定动脉为其供血供氧，增强CT或磁共振通过注射造影剂，造影剂随肿瘤的供血动脉进入肿瘤，增加肝脏结节的局部对比度，是鉴别肝脏良恶性结节的重要检查方式。
如果肝脏结节为原发性肝癌，增强CT或磁共振检查使癌组织呈现出（不）均匀明显强化，同时表现出“快进快出”的增强方式，是原发性肝癌的特征性表现，也是与良性肝脏结节的鉴别依据。可能部分患者会问：行增强CT或磁共振检查时，只要有一种影像学检查出现上述表现，就应诊断为肝癌吗？当然不是。此时应结合肝脏结节的大小来决定。
- 如果肝脏结节＞2cm，只要有一种影像学检查（增强CT、增强磁共振、肝脏超声造影等）出现肝癌的典型表现，就应诊断为肝癌，此时应直接进入肝癌的治疗环节。
- 如果肝脏结节＜2cm，需要至少两种影像学检查（增强CT、增强磁共振、肝脏超声造影等）出现肝癌的典型表现，才能诊断为肝癌，诊断明确后直接进入治疗环节。
- 如果肝脏结节＜2cm，影响学检查的典型表现不足两种时，暂不能诊断为肝癌。此时有两种处理方式：一是安排肝脏活检明确病情；二是每2-3月复查一次影像学检查，动态观察结节变化。
需要注意的是：乙肝、丙肝、肝硬化等患者在筛查肝癌时，如果肝脏超声未发现肝脏结节，仅表现为甲胎蛋白（AFP）升高，该怎么办呢？如果甲胎蛋白持续高于400μg/L，应高度怀疑肝癌可能，但应排除其它可能引起甲胎蛋白升高的良性肝脏疾病，主要为慢性活动性肝炎。慢性活动性肝炎除开甲胎蛋白升高，同时会伴随转氨酶升高，治疗好转后，转氨酶与甲胎蛋白均会下降；如果甲胎蛋白升高为肝癌所致，通常不会出现转氨酶升高，即使伴随转氨酶升高，经治疗转氨酶下降后甲胎蛋白却不会下降，反而会持续升高。除开慢性活动性肝炎，肝硬化也会引起甲胎蛋白升高，这些良性疾病除开通过转氨酶与甲胎蛋白的变化来鉴别，还可通过影响学检查来区分，只要有一种影像学检查（增强CT、增强磁共振或肝脏超声造影等）出现肝癌的典型表现，应诊断为肝癌，并进入肝癌的治疗环节。
有一点大家需要明确：肝癌属于恶性肿瘤，虽然早发现、早治疗可改善预后，但手术切除后肿瘤转移复发率依然高达40%-70%，因此肝癌重在预防。我国是病毒性肝炎的重灾区，乙肝与丙肝患病人数众多，这类患者可循肝炎-肝纤维化-肝硬化-肝癌这条路径依次进展，如果早期通过积极抗病毒治疗，有利于降低肝癌风险，同时应每6月复查一次肝脏超声与甲胎蛋白；其次，长期大量饮酒所致酒精性肝病，高热量饮食、缺乏运动、肥胖、代谢紊乱所致非酒精性肝病，以及食用霉变食物（含有黄曲霉毒素）等均会增加肝癌的发生风险，因此戒酒，坚持低热量的饮食结构、适当运动、减轻体重、避开霉变食物等均可降低肝癌风险，已出相关高危因素的患者应每6月复查一次肝脏超声与甲胎蛋白。
综上，大于2cm的肝脏结节，增强CT、增强磁共振、肝脏超声造影等检查中，只要有一种影像学检查出现”（不）均匀明显强化，快进快出的增强方式“时，应诊断为肝癌；小于2cm的肝脏结节，两种及以上的影像学检查出现肝癌的典型表现时应诊断为肝癌。
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B超发现肝脏有结节会是肝癌吗？下一步该怎么办？
如果超声发现肝脏有结节性改变，一般马上安排进行动态增强CT或者动态增强核磁检查。
因为动态增强CT或者核磁在肝癌有显著的特征。
第一个特征是动脉相增强，静脉相廓清，动脉相造影的时候，肿瘤迅速显影，而到静脉相的时候，迅速跑光，这是影像学上的典型特征，诊断肝癌可以不需要病理学。
第二在这种情况下，还需要患者抽血，化验AFP（甲胎蛋白）或者肿瘤的Marker，就是肿瘤标志物是否升高，如果肿瘤标志物升高，临床诊断基本上成立了。
第一，患者有乙肝病毒携带或酗酒、肥胖等易患因素；第二，影像学检查，不管是B超还是磁共振，发现肝脏有结节；第三，肿瘤标志物，尤其是甲胎蛋白升高；第四，肝脏结节在1厘米以上，不需要病理学诊断，基本上临床就可以诊断肝癌。
如果是1厘米以下的肝脏结节，建议再用特殊的肿瘤显像剂做动态增强核磁，可以增加敏感性和特异性。
对于5毫米以下的肝脏结节，建议每3-4个月复查一次，看看变化，如果没有变化继续观察，如果有增长的趋势，安排动态增强核磁。如果还是确定不了，就做穿刺活检，但是这不是极力推荐的检查项目。
肝癌是如何分期的？
无论是国内的诊疗规范，还是国际的诊疗规范，都把肝癌分成四期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。单个肿瘤，小于5厘米的，一般叫Ⅰ期；小于3厘米的叫ⅠA，大于3厘米的就叫ⅠB。如果肿瘤是两个或者三个，最大的没有超过3厘米的也归入ⅠB。不超过三个的，最大的超过3厘米就叫ⅡA。肿瘤超过三个，属于ⅡB。ⅢA就是肿瘤侵犯了大血管，ⅢB就是转移到了肝外。Ⅳ期，第一肿瘤全身转移，第二C级肝功，第三患者需要卧床了，这是最严重的一期，也叫临终期，就是老百姓经常说的晚期肝癌。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，叫早中期，Ⅳ期就是晚期，也有把Ⅲ期叫做晚期的。2019年版的中国原发性肝癌诊疗规范，又分了几个亚期，ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB，再加Ⅳ期，一共7个等级，这个更细一些，不同分期有不同的治疗手段、治疗效果，也有不同的生存时间。
也有很多患者会关心，肝癌从早期到晚期大概需要多长时间？其实时间长短是不一致的，举个例子，有的患者说半年前才做的体检，没有任何问题，半年后，肝脏上就长了一个跟半个肝一样大的肿瘤，这种就是生物学行为很高的，生长很快，早期到晚期，也就用了半年、一年左右。也有长得比较慢的，一个结节在肝脏三五年都没有明显变化，但可能在某个阶段会突然加速生长，也会很快从早期进展到晚期。一般来讲，肝癌从最初开始到出现临床表现，一般至少半年以上、一年左右。一般患者到门诊就诊，诊断是肝癌，可能会问究竟有多久了，我们会说至少半年到一年了。因为我们并不知道最初哪一天发生的。一般来讲，从早期到晚期一般是一年左右，当然生物学行为是不一样的，有快的，也有慢的，时间超过几年的。
参考资料：医学微视官网 - 卢实春 主任医师《肝癌》
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这些伤肝行为别再做了
患者在接受肝脏弹性测试。
杭州日报讯 为什么乙肝感染率显著下降，肝癌发病率逐年上升？
为什么肝癌发病年龄前移十年，“70后”成主流？
为什么不痛不痒的脂肪肝，让医生最担心？
世界肝炎日，杭州市西溪医院首次披露一份肝病数据
肝脏被称作“沉默的器官”，早期肝病不痛不痒，偶尔出现的腹胀、恶心、乏力、黄疸等，很可能是肝脏发出的求救信号。
今天是世界肝炎日，浙江大学医学院附属杭州市西溪医院发布一份肝癌就诊住院患者粗略统计数据：2016年643例，2017年679例，2018年761例，2019年1508例，2020年仅上半年就收治1030例。
“不仅肝癌发病率倍增，我们还发现，患者平均发病年龄至少前移10年，40多岁群体已成为肝癌‘主力军’。”杭州市西溪医院科教科科长、肝病高峰学科带头人包剑锋总结。
在乙肝病毒感染率显著下降的今天，是什么在悄悄伤害我们的肝脏？
病毒性肝炎是一种世界性的常见传染病，主要分为甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝。
“我国2009—2018年病毒性肝炎调查结果表明，甲肝、戊肝发病基本趋于平稳，在一个较低水平上呈缓慢下降趋势。2016年，我院每年接诊四五十例甲肝患者，2019年下降至个位数。戊肝患者数也总体下降，从2016年的118例下降至2020年的90余例。”包剑锋解释，随着环境和饮食卫生条件改善，人民群众卫生意识提高，甲肝疫苗大规模推广使用等，这类肠道传播传染病的防控工作显出成效。
相比之下，乙肝是我国病毒性肝炎的主导病种，占比79.59%。“不过在2002年国家将乙肝疫苗正式纳入计划免疫后，杭州市适龄儿童乙肝疫苗全程接种率已超过99%，如今儿童乙肝表面抗原携带率1%以下，感染率显著下降。”包剑锋坐门诊时遇到的乙肝患者大多数是“70后”，有的已出现肝硬化，甚至肝癌。
与乙肝同样经过血液传播的丙肝，由于无法通过疫苗预防，感染率呈上升趋势。包剑锋说，慢性丙肝发病隐匿，很多新近被确诊的发病者，实际已感染数年。它更容易引起肝硬化、肝癌，即便肝功能正常，也需要抗病毒治疗。
随着生活水平的提高，代谢性肝病患者、药物性肝病患者不断增加。包剑锋接诊的患者中，脂肪肝患者数甚至超过慢性病毒性肝炎患者，发病年龄趋于年轻化。
“肝炎—肝硬化—肝癌”是肝病发展的三部曲，这个过程快则10年，约有15%的肝硬化患者最终走向肝癌。从医20多年，包剑锋发现，40岁到50岁区间是肿瘤发病的“分水岭”：“以往五六十岁的肝癌患者最多见，如今四五十岁群体已成主流，发病年龄至少前移10年，医院接诊的最年轻肝癌患者只有20岁出头。”
今年3月，“熬夜‘暴肝’的年轻人到底在干啥”话题冲上热搜。市西溪医院肝病专家、市级名中医顾慧华，特意在门诊患者中做了一项不完全调查。“70%以上的患者做不到22点前睡觉，能做到的绝大多数是上了50岁的人，年轻人大多数习惯在12点以后入睡。”
她有一位患者是乙肝病毒携带者，之前定期复查都挺好，去年底为了赶一个工作项目，连续一周每天熬到凌晨一两点才睡。“他说人很累，胃口不好，过来一查，肝功能已经不好了，用了半个月的保肝降酶药，各项指标才恢复正常。”
中医认为“正气存内，邪不可干”。“按照子午流注学说，丑时（凌晨1点至3点）肝经最旺，肝血推陈出新，帮助肝脏得到充分休息和恢复。”在顾慧华看来，熬夜极大损耗正气，晚上好好睡觉是最经济有效的存正气之法。肝病患者如此，健康人群亦如此，“如果患者熬夜后变成暴发性肝炎，出现肝衰竭，将危及性命。”
如果在熬夜的同时，患者还有暴躁、抑郁、焦虑、紧张等负面情绪，更容易引起肝气郁结、肝火过旺，促使肝病进展。包剑锋接诊过一位45岁的企业负责人马先生（化名），他在6年前出现乙肝肝硬化，自觉肝功能正常，照例埋头苦干。今年初检查，马先生被查出肝脏上长出一颗直径1厘米的结节，手术后确诊为早期肝癌，吓得他立马放下手头的工作，给自己放了个长假。“之前公司处于创业阶段，压力大、应酬多，我每天要抽两包烟，凌晨三四点才睡得着，不舒服就吃点药，现在想想真不值当。”每回入院复查，马先生都会拿自身经历劝说“不听话”的病友。
“肝脏是体内以代谢与解毒功能为主的重要器官，是人体的‘加工厂’，同时发挥着内分泌、储血和免疫等作用。”市西溪医院院长、肝病科专家黄劲松提到，肝病年轻化，与压力性熬夜脱不了关系，在这种状态下，人们可能出现报复性进食，出现“过劳肥”，体内激素紊乱，引起脂类代谢异常，不知不觉重创肝脏。
“通过询问病史，我发现不少肝病患者都有自行服药、吃保健品的习惯。”黄劲松常给患者敲警钟，今年以来，医院已收治了好几例药物性肝病患者，他们大多发病急、病情凶险。
市西溪医院肝病科，几乎每天都有药物性肝病患者来就医。前段时间，一个26岁的姑娘，一天内服用8颗维生素，突发急性肝衰竭入院抢救；另一个25岁的姑娘，为了治疗乳腺增生，服用中药黄药子，连服五六个月后暴发重症肝炎，入院时全身黄疸，最终抢救无效去世。
“药物性肝炎发展到重症肝衰竭，死亡率90%，我们常形容是‘九死一生’。”包剑锋说，身体敏感的患者，可能吃两颗感冒药就会“暴肝”，医院里有多位患者通过人工肝等综合措施抢救，病情才好转。
前两天，台州患者陈先生刚刚出院。今年38岁的他经营着一家公司，平时工作压力大，感觉累的时候就喝点酒缓解疲劳。听说他患有乙肝，一年前，他的朋友从云南给他买来一些中药材，让他泡酒喝。“一瓶药酒转眼喝到今年初，陈先生开始出现感冒发烧，全身黄疸的症状，到医院一查，已经是急性肝功能衰竭。”仔细化验，医生发现，陈先生私自配方，且药酒浓度太高。面临肝移植的陈先生转到市西溪医院继续救治。黄劲松回忆，住院的50多天里，小陈共经历了五次人工肝等治疗。
“肝损伤一旦启动，病情就会进展。药物性肝炎患者，大约5至10年会发展成肝硬化，‘暴肝’后患上肝癌的人也有不少。”黄劲松总结，日常用于治疗内分泌疾病、风湿性疾病、结核等的药物都会引起肝功能损害，千万不能滥用，使用中一定要定期查肝功能指标。
肥胖是肿瘤的高危因素，其中最值得关注的是脂肪肝。
“现如今吃得好了，但饮食结构不合理，人们果糖类、油腻的东西吃得多，规律运动的时间太少。”包剑锋特意做了一份门诊数据对比，2013年门诊脂肪肝患者9494例，2019年上升至17630例，几乎翻了一番，其中大部分是肥胖者。
脂肪肝一般可分为酒精性与非酒精性两种。市西溪医院长期随访数据显示，非酒精性脂肪肝可以直接进展至肝癌。“这是因为肥胖可能导致身体氧化应激反应，伴随着肝炎、转氨酶升高、肝纤维化的患者尤其要注意。”包剑锋说，亚洲人以腹型肥胖为主，除了体重指数，腰围大小是脂肪肝的独立危险因素。很多人为了减压，喜欢吃糖分高的食物舒缓情绪，带来的后果是快速养肥肝脏。
高糖高脂和单纯的高糖或高脂三种食物，哪种最容易引起肥胖？2017年，市西溪医院曾做过一项动物实验得出结论：最易发胖的食物是糖和脂肪混合物，其次是果糖、脂肪。有研究发现，一些糖脂混合物如糖醋排骨、奶油蛋糕容易使人发胖。“日常饮料，糖分高的一定不能多喝，尤其是可乐等。一般来讲吃果糖比蔗糖更易发胖，进食前建议看看配料表。”包剑锋说。
与此同时，酒精性肝病数量也在缓慢上升，对比市西溪医院的数据：2013年门诊患者1141例，2019年达2591例，数量翻倍增长。包剑锋提到，按照诊断标准，一个成年男性乙醇摄入量≥40g每天，连喝5年，就可以打上酒精性肝病的诊断。这类病例虽然只占所有肝病的4.93%，但酒精引起的肝硬化比例却在逐年增长。
“大家觉得脂肪肝不要紧，却不知道脂肪肝如果进展为脂肪性肝炎，就会引发肝纤维化甚至肝硬化。”包剑锋做过相关课题研究发现，小胖墩如果早早患上脂肪肝，且伴有高血脂、高尿酸、高血糖、高血压等代谢性疾病，会加速脂肪肝进展，甚至促使肝癌发病提前。
这些认知误区你有没有？
采访专家：市西溪医院院长、肝病科专家 黄劲松
市西溪医院科教科科长、肝病高峰学科带头人 包剑锋
1、使用保肝药可以预防肝病？
可能适得其反！保肝药可能有助于修复已经被损伤的肝脏，不能用于预防肝病。对于肝功能没有出现异常的健康人，服用这类药物没有意义。此外，肝病患者不可过量使用保肝药。是药三分毒，保肝药物进入体内，需在肝脏进行代谢，过量使用反而加重肝脏负担，增加不良反应。
2、肝功能正常等于肝脏正常？
肝功能正常，并不能说明肝脏没有病变，还应同时进行肝炎病毒特异性检查和影像学检查等看肝脏质地，才能准确说明肝脏有无病变。
3、甲胎蛋白升高一定是肝癌？
甲胎蛋白（AFP）升高对早期筛查肝癌很重要，如果进行性上升，数值大于400或是两三个月内突然上升，就要引起关注。但其升高并不一定代表得了肝癌，肝脏出现明显炎症时，指标也可能升高。
4、肝脏硬度数值高等于肝硬化？
肝脏硬度数值高不一定表示肝脏就“硬化”了。肝脏瞬时弹性检测的测定成功率，受肥胖、肋间隙大小等因素影响，其测定值受肝脏脂肪变、炎性坏死及胆汁淤积的影响。
5、乙肝“大三阳”比“小三阳”更严重？
不能仅凭“大三阳”或“小三阳”判断病情轻重，需要结合肝功能、乙肝病毒DNA、肝纤维化程度等其他检查结果综合判断。
6、肝病没有症状就无需治疗？
没有症状不代表肝脏没有损伤，有些病人即使已发展成慢性肝炎、肝硬化，也可以没有症状。因此，慢性乙肝患者即便无症状，也要每半年做一次检查，肝硬化患者需要每3个月一查。