咳嗽拍胸片医生“揪”出隐性高血压，年过40要做动态血压监测
武汉晚报（微信ID：whwb82333333）讯（记者刘璇 通讯员刘望）咳嗽了跑去医院拍胸片，却被医生告知患有高血压，可是自己年年体检血压都是正常的。在医生的再三坚持下，爹爹做了一系列检查，通过24小时动态血压监测“揪”出 隐藏的高血压。
69岁的王爹爹家住汉口黄石路，咳嗽了半个多月一直未愈，昨天（3月1日）他来到武汉市第六医院看诊。综合一科主任沈利亚接诊后详细询问了病情，开出了血常规和肺部胸片检查。结果出来后，她告诉爹爹咳嗽并无大碍，只要坚持继续吃药即可。
“您是不是有高血压呀？”沈利亚指着胸片说，主动脉弓明显突出，应该是血压高所致。王爹爹一口咬定，自己退休后每年体检，从来没有发现过血压异常。沈利亚拿出血压计当场给爹爹测了血压：124/83毫米汞柱，果真是在正常范围之内。
“我说没有高血压吧！”王爹爹起身正准备离开，被沈利亚拉住了。经过反复沟通，王爹爹勉强同意做心脏彩超。看到B超结果上显示室间隔明显肥厚，沈利亚更坚定了王爹爹患高血压的可能，在她的坚持下，又做了24小时动态血压监测。
今天上午，王爹爹赶到医院取设备，监测显示，下午3点、晚上8点、22点左右均出现了收缩压超过200 毫米汞柱的情况，王爹爹被诊断为3期高血压，属于高危级别，必须立即接受规范的降压治疗。
血压高为何没有任何症状，体检也没有发现？沈利亚解释，门诊中大约有两成左右的高血压患者没有任何的症状。她指出，高血压病人并非是血压一直高居不下。从王爹爹的监测数据来看，他在上午8点到10点左右，血压值正好处在正常范围，而团体体检多安排在这个时间段，因此出现了漏诊。
“最近5年高血压呈现越来越年轻化的趋势，我们接诊的最年轻的患者才19岁。”沈利亚向记者透露，
偶测血压正常并不能绝对排除高血压的可能，24小时动态血压监测不仅能早期筛查高血压，还能排除 “假性高血压”。前不久刚接诊过一位30多岁的小伙子，他的父母均有高血压，每年单位体检他都查出血压偏高，这些年来他一直认为自己有高血压，心理负担很重，经过24小时动态血压监测，发现他血压其实很正常。
沈利亚提醒，有高血压家族史、肥胖、血脂高、血糖高，年龄在40岁以上有久坐不动、爱吃咸、抽烟 等不良生活习惯的人，最好每年做一次24小时动态血压监测，尤其是心电图和拍胸片发现异常的人。
胸片中的“肺纹理增粗、肺纹理增重”是什么意思？严重吗？
年末了，体检的人越来越多，体检项目中基本都有拍胸片这一项，很多人看完就不明白了，就来问李医生，“医生，检查报告显示我的肺纹理增粗，我是不是患什么病了？”在此，李医生，统一回答大家：肺纹理增粗不一定是疾病！
肺纹理是指从肺门向外呈现放射状分布的树枝状影。我们的肺部有很多动脉、静脉，在拍片的时候可以看到胸片上有很多像树枝一样的经脉，随着逐级分支，纹理逐渐变细。
而胸片上的肺纹理就是指肺的细支气管、血管、淋巴管等等。当这些气管、血管增大时，就会显示一个肺纹理增粗。
肺纹理增多的情况有很多，并不一定只有疾病导致的肺纹理增粗，还有生理性变化。
生理性肺纹理增多常见于：- 剧烈运动后、青壮年气血旺盛者、经期妇女、孕产妇等人群也会有“肺纹理增多或增重”的表现。
- 长期吸烟的人群，因为长期吸烟容易导致肺部炭末沉着症，从而也会出现肺纹理增粗。
- 也有研究表明，随着年龄增长，肺纹理也是逐渐增粗的，老年人的肺纹理就相对增多，可能是由于肺组织和功能衰退，长期吸入空气中漂浮的尘埃颗粒等导致的。
- 而且肥胖的人，由于X线吸收会增加，导致肺纹理增多。
- 发热、肺炎早期、急慢性支气管炎、肺气肿，支气管扩张可表现为肺纹理粗细不均匀，而急性支气管炎因为炎症，也会引起肺纹理增粗。
- 某些心脏病或者心脏病后期（肺充血、肺淤血、肺水肿，心功能不全）。
- 淋巴性疾病，比如癌性淋巴管炎。
- 职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病，比如矽肺。
当然是不可能！在体检报告中所看到的单纯的肺纹理增粗或者增重，供临床参考价值不大。这也是为什么医生会跟你说没什么大问题的原因。胸片只是给放射科医生看的，再结合患者病史、临床症状、各种化验结果，才能判断一个人是否患有疾病，以及是什么疾病。
比如如果没有任何症状的情况下，胸片显示肺纹理增粗，并没有实际意义。但如果近期有咳嗽、咳痰的情况，这时的胸片提示肺纹理增粗，就可以判断为气管炎或支气管炎。
最后，李医生要告诉大家，单纯的肺纹理增多，如果没有任何其他肺部疾病的话，不用过于担心，很可能是正常生理性增多。
肥胖患者拔管后出现呼吸困难，解除梗阻后又出现肺水肿，为什么？
作者：李想 | 审核：丁一 | 编辑：李想
病例介绍
一个43岁的男性患者，体重105kg, 因“胆囊结石伴胆囊炎”收治入院，在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。
患者既往无心肺疾病病史，有长期吸烟史，一般情况良好，术前各项化验检查也未见明显异常。胸片提示：胸腔积液，ASA分级为 Ⅱ级。
麻醉过程：丙泊酚90mg,舒芬太尼35ug,顺式阿曲库铵20mg静脉快速诱导，插入气管导管时追加丙泊酚30mg，顺阿曲库铵5mg。
术中应用丙泊酚、瑞芬太尼维持，手术过程顺利，手术历时1小时，术中生命体征平稳。术中共输注复方氯化钠700ml，琥珀酰明胶500ml，出血量20ml。
拔管后呼吸困难
手术结束后，停止泵注丙泊酚瑞芬太尼6分钟后苏醒，自主潮气量350ml左右，患者不耐受气管导管，随即拔出。
拔出气管导管后患者出现呼吸困难，三凹征，吸氧状态下氧饱和度持续下降最低65%，心率125次/分。
迅速给予加压给氧，氧饱和度恢复，并置入鼻咽通气道，考虑手术时间较短，怀疑肌松药代谢不完全，给予新斯的明1.5mg静脉注入，患者氧合恢复，意识清楚，送至PACU。
患者入恢复室吸氧状态下氧饱和度93-94%，拔出鼻咽通气道后间断咳嗽，并咳出带痰粘液，但并未引起大家注意，在PACU内观察半个多小时送回病房。
术后6小时左右麻醉值班医生接到病房通知，患者回病房后持续咳出血性粘痰，值班医生迅速与主麻医生沟通，予呋塞米20mg,甲泼尼龙80mg,并限制液体入量。患者症状好转，呼吸科会诊建议行胸片检查。胸片示双肺肺水肿。如图所示。
图1左：术前一天胸片 中：手术当天胸片 右：术后一天胸片
我们再次回顾病例，患者拔管后即刻出现出现呼吸困难、心率增快、可见三凹征，随后氧饱和度下降。患者术中液体入量仅为1200ml，由液体过量引起肺水肿可能性较低。
置入鼻咽通气道后呼吸通畅，患者症状好转，氧饱和度上升至93-94%，利尿及激素治疗有效，因此初步判断，该肥胖患者可能是在拔管后，由于上呼吸道梗阻导致了负压性肺水肿。
负压性肺水肿
01 概 念
负压性肺水肿也叫梗阻后肺水肿，是因患者出现急性上呼吸道梗阻后试图用力吸气所产生的胸腔内和跨肺负压绝对值增大导致肺泡毛细血管损伤，并于梗阻解除后很快出现的非心源性肺水肿。
成人发生负压性肺水肿最常见的原因是气管插管时或全身麻醉拔管后喉痉挛所引起的上呼吸道梗阻，这种情况几乎占到50%，所以不少人认为这是一种麻醉并发症，甚至是致命性的，往往不易被麻醉医生识别和诊断，应引起临床高度重视。
02 分 类
心源性负压肺水肿
右心排血量超过左心室,增加的血流量滞留于肺血管内，肺毛细血管静水压升高，通过肺毛细血管壁滤出,产生急性肺水肿。
非心源性负压肺水肿
肺毛细血管通透性增加，肺毛细血管压力增加，血浆胶体渗透压降低，淋巴循环障碍，组织间隔负压增高。
03 发病机制
机制1：胸内压突然改变，导致大量液体移位，导致负压性肺水肿的发生。患者在对抗上呼吸道梗阻时的用力呼吸，引起胸内负压明显增加。压力传导至胸内其他位置，导致静脉回心血量增加，肺静脉压增加，同时减少了间质静水压，引起液体由肺毛细血管向肺间质及肺泡移动。同时儿茶分娩分泌增多、左心室后负荷增加、心肌收缩力下降、肺动脉阻力上升等都会促进形成肺水肿。
机制2：呼吸对抗呼吸道梗阻使机械应力增加，可能会引起肺泡上皮和肺毛细血管管壁破裂，导致肺毛细血管通透性增加及高蛋白肺水肿。
多由上呼吸道梗阻引起，如拔管时喉痉挛，喉内异物，口咽部手术，阻塞性呼吸困难，肥胖颈短，喉罩移位。
04 诊 断
上呼吸道梗阻史。
梗阻解除后数分钟或数小时内突然呼吸困难、呼吸增快,缺氧，高碳酸血症。
粉红色泡沫痰。
无心衰体征（颈静脉怒张、肝脾大）。
中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压均正常。
05 鉴别诊断
1.心源性肺水肿有新发的左心功能不全，诱发因素包括急性心肌缺血、心肌梗死和(或)严重心律失常，诊断需超声心动图检查证实。
2.变态反应引起的肺水肿患者暴露于已知或未知过敏原之中,突然发病,通常伴有皮疹、荨麻疹,支气管痉挛和血流动力学改变是其典型表现,过敏原试验可帮助临床明确诊断。
3.神经源性肺水肿是由于脑血管意外、脑肿瘤、脑外伤、癫痫大发作等脑病变引起的肺水肿，因此也叫脑源性肺水肿。
4.液体超负荷引起的肺水肿；5.急性呼吸窘迫综合症或急性肺损伤引起的肺水肿。
06 预防措施
充分吸引分泌物，适当时机拔管：①患者完全清醒;②肌松药及阿片类药物残余作用已完全消失;③吸40%氧时SpO2>96％④呼吸机显示的最大吸气力至少达2.45～2.94kPa(25～30cmH,O),潮气量≥5ml/kg;⑤循环功能稳定：保证气道稳定前避免降低麻醉深度，静脉给予利多卡因，预防喉痉挛，变更体位尽量选用气管导管，避免喉罩移位。
07 治疗措施
气道通畅
解除梗阻
喉痉挛最多见—丙泊酚、肌松药,气管插管
开放气道
85%病人需气管插管
改善氧合
增加FiO2
降低肺泡表面张力,
减少泡沫痰，可用20%-30%酒精加到湿化瓶，鼻导管吸，是有效的去泡剂
肺通气保护策略
循环稳定
必要时加用血管活性药物、正性肌力药物
利尿
速尿0.5-1mg/kg，减少肺间质和肺泡内过多液体，大量利尿应加强监测内环境和电解质
限制入量
限制液体输入，有争议
激素使用
改善毛细血管通透性减少液体渗出，
有研究认为NPPE病变有可能是物理损坏肺泡和毛细血管，类固醇可能有用
小结
肥胖患者较体重正常体重患者更容易出现上呼吸道梗阻，并且更不耐受缺氧，多种因素都使得肥胖患者出现负压性肺水肿的几率高于正常人群，因此在肥胖患者，我们要更加注意拔管时机的选择，及时使用鼻咽口咽通气道等装置，避免气道梗阻发生。
参考文献
[1]
Madeline J. Nykamp, MD,ect. Negative Pressure Pulmonary Edema After Electroconvulsive Therapy[J].IMAGES IN CLINICAL ECT, 2021;37: 220–221.
[2] 刘进，等.肥胖患者的麻醉[J].麻醉学临床病案分析141-144.
转 载 声 明
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