超大碎石怎么做，「3个月\u002640分钟」粉碎4厘米肾结石
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碎石？什么碎石？是这个碎石吗？
还是这个碎石？
不是不是，这里说的碎石是指肾结石。
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当尿液成分中钙、草酸、尿酸等可溶物浓度过高，会形成结晶，这些结晶不断凝聚增大，就形成了肾结石。
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出现肾结石，就会对肾脏健康进行损害。
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体积较小的肾结石通常没有任何症状，体积较大的肾结石可能导致肾绞痛，尤其是当结石阻塞输尿管时，疼痛会剧烈。
『3个月&40分钟』，一个70岁老人的“碎石”经历。
70岁的刘先生，突发腰腹部剧烈疼痛，在当地医院就诊，做了彩超检查提示肾积水、肾结石、输尿管结石，接受了输尿管结石体外振波碎石，但没有结石排出。
他来我院住院后完善了泌尿系增强CT，提示肾结石4厘米、输尿管上段结石2厘米，输尿管狭窄，输尿管结石卡在了输尿管狭窄段的上方。
传统的肾结石治疗方式
01.体外震波碎石术：
方法简单，无需麻醉，费用低，但有一定的近期风险（如肾周血肿，感染，尿路梗阻，肾绞痛等)和远期风险（如潜在的肾周损伤，远期高血压等）。
已经使用过这种方法，无效。
02.经皮肾镜取石术：
是治疗直径2cm以上肾结石的常用手段，但需要在肾脏上打一个通道，而肾脏本身是血供非常丰富的脏器，手术出血的风险相对较大，一旦出现严重出血需行选择肾动脉栓塞或肾脏切除。
本例患者结石很大，更适合经皮肾镜碎石手术，但风险是要在肾上打洞，有肾脏出血、切除肾脏的高风险。
03.输尿管硬镜碎石术：
是处理输尿管中下段结石的首选。
输尿管硬镜在肾内无法拐弯，基本无法处理到肾内结石。而且，在处理一些输尿管上段结石时，还可能术中发生结石上移到肾内的情况，无法完成碎石。
04.输尿管软镜治疗？
适用于直径<2 cm的肾脏结石；输尿管上段结石；经皮肾镜碎石术后残石等。
虽然本例患者结石超过了适应范围，但为了规避患者肾脏出血的风险，总医院泌尿外科决定克服困难，选择软镜手术，而且更微创。
任何医疗行为都是有风险的。
我们能做到的，
就是用自己的知识和技术，
全身心地诊治病人，
争取最好的结果。
什么是输尿管软镜？
输尿管软镜是治疗尿路结石的一个新的微创治疗手段。
人体的输尿管长度约25cm左右，从肾脏沿腹腔后壁迂曲延伸到膀胱，其直径通常只有3-4mm，通过输尿管管腔进行上尿路疾病（结石、肿瘤）的诊断及治疗是一种挑战。
输尿管软镜的出现为上尿路疾病的诊断及治疗提供了新的途径。
输尿管软镜直径为2-3mm，镜体相对柔软，镜体前端进入肾脏后可拐弯，镜体末端拐弯角度可达180度到275度，轻松到达肾盂及每一个肾盏，完全利用人体自然腔道，整个过程安全微创，既粉碎了结石，又保护了肾脏。
输尿管软镜技术同时具有手术创伤小、并发症发生率 低、住院时间短、术后恢复快等优点，随着其临床应用的推广，已经成为治疗泌尿外科疾病特别是上尿路疾病的一种有效手段。
它需要一个好伙伴——钬激光来助力。
钬激光的光纤经由输尿管软镜内部到达结石部位开始碎石。
大庆油田总医院泌尿外科给出的治疗方案是：
碎石两步走 40分钟粉碎4厘米肾结石
一期做输尿管硬镜检查并留置输尿管支架管。
大多数输尿管结石的患者伴有输尿管狭窄，第一期手术放置支架管后输尿管会慢慢变宽一点，置管扩张缓解肾积水作用，二期手术等变粗后才能顺利进入输尿管。
二期做输尿管软镜。
术后3个月接受了二期手术，软镜手术历时40分钟。
01 利用输尿管支架管预扩张输尿管管腔，避免直接手术出现输尿管狭窄不能顺利进镜的情况。
02 事先改善肾积水和尿路炎症情况，下次手术更加安全。
03 经扩张后的输尿管条件更好，有效减少了直接一次手术可能造成输尿管输尿管损伤和出血概率，减少手术并发症。
支架管是所有输尿管镜术后都需要留置的，会有轻度不适，不剧烈运动的日常生活没问题。
专家提醒
对于以下特殊病例，经皮肾镜取石术的风险较高。输尿管软镜有着独特的安全优势，能有效减轻了结石患者的近期和远期损伤。
1 孤立肾
2 马蹄肾
3 极度肥胖
4 肾功能不全
5 稀有血型（RH阴性血，俗称“熊猫血”）
6 出血倾向
7 脊柱畸形
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总医官宣
文朱广斌
微编李勇军
封图李勇军
责编李华妍
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「有用就扩散」
本文为大庆油田总医院原创
部分图片来自网络
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临床必备 | 上段输尿管结石的冲击波碎石术
1980年8月，德国人首次用多尼尔HM3型冲击波碎石机治疗上段输尿管结石，成功率只有60%左右。直到20世纪80年代中期，上段输尿管结石才正式成为SWL（体外冲击波碎石术）适应证。据当时报道，SWL的成功率普遍高于80%，甚至常超过90%。1990年，SWL正式成为上段输尿管结石首选的治疗方法。上段输尿管结石靠近肾脏，而且平均体积较中下段结石大，因而对肾脏功能威胁较大。若结石在局部停留时间超过6周，自排率很低。因此，在当今微创疗法的时代普遍主张对上段输尿管结石尽早采取外科干预。
1.术前准备
要点输尿管上段毗邻结肠、十二指肠等腹部器官，在肠道内容物比较多的情况下，需要空腹或清洁肠道，有利于清晰显示结石，同时减少冲击波的衰减。
2.冲击波入路
随着冲击波碎石机定位系统灵活性的提高，冲击波源可以上下移动，舒适的仰卧位可以解决大部分上段结石的定位。腰部和侧腰部入路可以减少肠道气体对碎石效果的影响；腹部入路治疗深度更小，尤其适合肥胖患者上段远侧结石。
3.治疗参数
输尿管结石周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，需要的治疗剂量较大。早期在用Dornier HM3型冲击波碎石机治疗上段输尿管结石时，使用的能量上限最高曾达30kV，冲击3000次；现在改为能量上限24kV，冲击2400次，但碎石效率未见明显下降。
后来Parr在实验中发现，在对人工输尿管结石碎石时有能量饱和现象，即使增加冲击波的能量，也未必会明显提高结石粉碎效果。因此，过高的能量投入是不必要的，甚至是有害的。输尿管结石的冲击次数应视结石对治疗的反应而定，小结石可能1000次内可被完全粉碎。大结石解体后往往可散开并沿管腔拉长，可追踪不同部位的较大碎块，力争完全粉碎；当达到额定冲击剂量后，结石仍未被彻底粉碎，应暂停冲击，等待下期治疗。过量的冲击只能增加输尿管局部的充血水肿，进一步缩小局部的空间，不利于碎石和排石。
国外一般认为，在用SWL治疗体积较大的嵌顿型输尿管结石时，应将冲击波焦点置于结石的上缘（近端），借助于“水-石”界面的有利条件来充分发挥碎石效力（图1）。
图1 国外用SWL治疗嵌顿型输尿管结石时冲击波焦点的靶位设置
但笔者对此持有不同观点：上段输尿管因受呼吸影响而上下摆动幅度较大，移动距离5~20mm，平均11mm，由于在SWL过程中治疗靶位无法固定，若以结石上缘为冲击目标，在吸气时，随着结石位置的下移，则会发生冲击波的“击空”现象，结石的总体命中率反而降低（图2）。况且，国产冲击波碎石机的焦点较大，采用结石上缘定位更无必要。因此笔者认为，治疗任何类型的上段输尿管结石，均应将焦点置于结石的几何中心。
图2 呼吸动作对于结石不同定位方位的影响
A.国外冲击波碎石机（焦斑与结石的几何中心一致）；B.国外冲击波碎石机（焦斑置于结石上缘）；C.国产冲击波碎石机（焦斑与结石的几何中心一致）；D.国产冲击波碎石机（焦斑置于结石上缘）
4.术后随访
原位冲击波碎石术后，结石的碎片一般在1~3天开始排石，平均排净时间约4.6天。但有些结石即使已经碎裂，仍可能被嵌在输尿管的管腔内，以致短期之内碎石不能自行排出，原因是局部受到冲击波的冲击，引起输尿管黏膜水肿，阻碍排石。待水肿消失后，随着管腔内径扩大，结石碎片便会自行通过并被逐步排出。如果术后两周在KUB上结石形态仍无明显改变，应采取二期碎石治疗。若复震疗效仍旧不佳、结石的基本形态毫无改变，应改用体内碎石，而不宜勉强反复冲击，以免加重局部组织损伤，延误尿路梗阻的及时治疗。
【科普】体外冲击波是如何打碎体内结石的？
（通讯员 王叶 王冬雪）有人说“结石这种病，疼起来真要命”，这句话一点也不夸张。除了部分肾结石发病时表现为可以忍受的腰部钝痛，大部分输尿管结石发病时患者疼痛难忍、无法走路、恶心呕吐，而且还经常是半夜发作，特别折腾人。
那么，得了泌尿系结石该怎么办呢？
一般来说，直径小于0.4厘米的结石，90%的几率可以自行排出。直径大于0.5厘米的结石，则需要医疗手段的干预。目前，治疗泌尿系结石的首选办法是——体外冲击波碎石治疗。
但很多患者都很好奇，冲击波到底是什么？它是如何打碎体内结石的呢？
体外冲击波碎石治疗可以在不损害机体的前提下，隔着皮肤及组织器官将体内的结石打碎。冲击波顾名思义是一种波，它在碎石机上的水囊里产生，经过精准反射聚焦到结石上，将结石打碎。由于水和人体软组织之间的声阻差异不大，在水中产生的冲击波经过皮肤进入体内、并穿透软组织器官时，能量无明显衰减；而结石与人体软组织之间的声阻差异很大，当冲击波传导到结石上时，能量就会发生大量释放，从而打碎结石。因此成就了冲击波对人体损伤小，却能打碎结石的神奇功效。
多尼尔体外冲击波碎石机有哪些优势？
近日，哈尔滨市第四医院新引入的德国多尼尔体外冲击波碎石机在国际上被誉为冲击波碎石的“黄金标准”。具有不开刀、不麻醉、疼痛轻、并发症少、治疗时间短、组织损伤小、碎石效果好、排石迅速、身体恢复快等优点。它采用B超和X线双定位系统，定位准确，配合高性能的碎石图像，确保结石不遗漏，是目前世界上治疗深度最深的机器。该设备独有的双脉冲治疗系统，犹如歼击机般对其目标多次“扫射”，打得结石“落花流水”，可以把大的结石逐渐碎成细小的颗粒，利于结石排出，避免输尿管梗阻和损伤。高龄患者、过度肥胖及瘦弱的特殊人群均适用。
哈尔滨市第四医院碎石科成立于1989年，是省内最早成立的体外冲击波治疗中心，2008年泌尿体外碎石技术被评为哈尔滨市医学特色专项技术。碎石科专注治疗泌尿系结石三十余年，与泌尿外科联合打造了集体内外碎石、经络排石、结石成分分析、预防复发为一体的泌尿结石治疗康复体系，得到广大患者与同行业的认可和好评。多尼尔体外冲击波碎石机的引入，使哈尔滨市第四医院泌尿系结石治疗如虎添翼，同时也将为患者带来更好的就医体验。
咨询热线：0451-88029660。