聚焦肥胖 | 解码甲状腺激素与体重的关联
来源：甲状腺书院
导语
肥胖是一种复杂的，由遗传、环境和行为等多因素共同作用所致的慢性疾病，已成为我国重要的公共卫生健康问题。甲状腺激素作为人体主要的能量代谢调节激素之一，对人体的体重有何影响?在“中国肥胖日”到来之际，本文结合当下临床证据概述甲状腺激素与体重的相关性，以飨读者。
甲状腺激素与体重变化的相关性
既往有不少研究对甲状腺激素和体重变化的关系进行探讨，然而不同研究结果不尽相同。2014年一项纳入2102名成人的长达11.2年的随访观察发现，体重变化与促甲状腺激素（TSH）水平变化存在显著正相关，即TSH水平每增加1 mU/L，男女的体重分别增加0.7 kg、0.6 kg。有研究表明，甲状腺功能正常的患者中，TSH与体质量指数（BMI）仍具有一定的相关性。如 Knudsen 等人发现在 4082 名甲状腺功能正常的超重/肥胖患者中，血清 TSH 水平与 BMI 存在正相关，且 BMI 与 FT4水平呈负相关，但BMI 与 FT 水平无存在相关性4 。然而也有研究表明，在儿童肥胖群体中 FT 和 BMI呈正相关5 。此外，体质量的变化也会引起甲状腺激素的变化。Taylor等人的研究发现，儿童7岁时，遗传因素决定的体重指数每增加1.89 kg/m，FT的水平增加0.22 pmol/L，9～15岁时，脂肪质量每增加0.2 kg/m，FT3的水平增加0.1 pmol/L。综上，目前的研究提示无论是成人还是儿童TSH水平均与体质量的增加呈正相关，肥胖患者 TSH 较普通人群高，多处于正常上限或者略高于正常值，且在体质量减轻后TSH均会相应下降。
甲状腺激素可通过影响能量代谢影响体重
肥胖的根本原因——
能量代谢的失衡
众所周知，肥胖的根本原因是长期的能量摄入大于能量消耗，即能量代谢失衡。静息能量消耗（REE），是清醒静息状态下维持机体细胞、器官正常功能和稳态所需的能量消耗。REE受遗传因素、性别、年龄、身体组分、激素状态、季节/环境温度以及咖啡因、酒精和尼古丁使用等多种因素影响，存在个体和种族差异。REE占日常总能量消耗的60%~75%，可以反映机体每天的总能量消耗，成为研究体重控制的潜在靶点。
甲状腺激素对REE和体重的影响
甲状腺作为人体的内分泌器官，参与机体新陈代谢，其分泌的甲状腺激素为人体主要的能量代谢调节激素，可通过中枢及周围信号通路调节能量代谢速率，进而影响体重变化。甲状腺激素包括三碘甲状腺原氨酸（T）和四碘甲状腺原氨酸（T4）。T可抑制下丘脑腹内侧核腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）活性，增强交感神经活性，促进白色脂肪棕色化，同时增加棕色脂肪组织（BAT）产热，引起REE增加和体重减轻。而T4 在脱碘酶的作用下能转化为T，棕色脂肪细胞表达大量脱碘酶。T与核受体结合促进解偶联蛋白1（UCP-1）基因转录，引起BAT产热增加7 。
甲状腺功能减退症(甲减)患者往往具有基础代谢率低、机体产热作用弱、能量消耗低、体质量易增加的特点，而甲状腺功能亢进症(甲亢)患者通常相反，这提示甲状腺功能可在一定程度上影响体质量。既往研究证实，甲状腺激素水平可影响基础能量代谢速率。2016年Samuels等人就140例接受L-T4治疗的甲减患者的甲功与能量代谢的关系进行分析，结果显示REE和碳水化合物氧化速率均与FT水平呈正相关，与FT4 、促甲状腺激素（TSH）水平无关。随后，2018年的一项研究对6例初诊接受抗甲状腺药物治疗的Graves病患者进行了52周的随访观察，结果发现，患者体重在前6个月呈现增加趋势，随后下降，52周时仍稍高于治疗前，而患者治疗前REE是预估REE的140%，52周时下降至预估REE的113%，进一步分析外周甲状腺脱碘酶活性和甲状腺分泌能力的变化，趋势与REE类似。并且，REE和FT、FT4水平、脱碘酶活性及甲状腺分泌能力呈正相关，然而，患者的热量摄入亦呈现下降趋势。因此推测，Graves病患者接受治疗后体重增加，与甲状腺激素水平下降所致的REE下降有关。以上提示甲状腺激素可通过影响能量消耗进而影响体重变化。
甲功异常患者体重变化的原因
甲功异常患者体重变化的原因复杂，甲状腺激素的影响可能只是其中之一。以甲减为例，甲减患者体重增加还可能与黏液性水肿、体内脂质的积蓄等有关。甲减时，脂质积蓄源于患者脂肪β氧化能力的减弱，同时可伴有脂毒性物质积蓄、胰岛素抵抗等代谢综合征危险因素的出现11 。
肥胖患者甲状腺激素变化机制探讨
目前，在肥胖患者中，下丘脑-垂体-甲状腺轴变化的原因尚不明确，有以下几种机制被提出：
（1）机体适应性改变：肥胖患者机体通过升高TSH和T水平适应性增加能量消耗，以减少体重增加。研究发现，与非肥胖者相比，肥胖患者的基础代谢消耗和总能量消耗显著增高。而这两者的变化均与甲状腺激素水平密切相关。
（2）瘦素及瘦素抵抗：肥胖患者的瘦素水平升高，多存在一定程度的瘦素抵抗，且与患者的体重指数、TSH水平呈显著正相关。提示高瘦素水平可能是肥胖患者甲状腺激素水平变化的机制之一。
（3）低度炎症状态：肥胖患者长期的低度炎症状态可能是影响其甲状腺功能的另一个重要因素。脂肪组织除了能分泌瘦素外，还可以分泌大量的炎症因子。高炎性因子水平可导致甲状腺血管扩张与渗出，进而导致甲状腺超声低回声改变和甲功异常。
值得一提的是，甲状腺疾病患者体重的变化对甲状腺激素的需求也有影响。对于正在接受药物治疗的患者，如果体重明显增加或减少，可能需要重新评估和调整药物剂量，以确保病情得到最好的控制。例如，如果左甲状腺素治疗剂量过高，可能会引发甲亢，导致新陈代谢增加和体重减少。因此，定期的甲功检测尤为重要。我国成人甲状腺疾病患病率高，起病隐匿且影响广泛，不同人群（儿童、中青年、老年、育龄女性、妊娠女性）均有可能受到甲状腺疾病的侵扰。目前，甲功检测已经纳入健康体检的基本体检项目（必查项目）。正常情况下，所有人群每年都应进行一次甲功检测。对于肥胖或者瘦弱的人群，更应该积极进行甲功检测，以便及早发现甲功异常，及时采取相应的治疗措施。
结语
综上所述，甲状腺激素与体重相互影响。肥胖发生的核心机制是能量代谢失调，甲状腺激素作为主要的能量代谢调节激素，可通过影响能量消耗进而影响体重变化。此外，肥胖患者中甲状腺激素水平改变可能与机体适应性改变、瘦素和炎症因子等因素有关。期待未来，甲状腺激素与体重变化的相关性研究得到进一步探索。
赖亚新 教授
中国医科大学附属第一医院内分泌科教授、主任医师，硕士研究生导师，医学博士
中华医学会内分泌学分会神经与内分泌学组委员
中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会委员
辽宁省医学会糖尿病学分会青年委员
辽宁省预防医学会糖尿病学分会委员
辽宁省糖尿病医学营养防治学会结核分会副主任委员
沈阳市医师协会内分泌医师分会副会长
沈阳市医师协会代谢性疾病标准化管理专业委员会委员
主持国家自然科学基金青年基金一项，辽宁省教育厅课题一项，中华医学会医学教育学分会课题两项
以第一作者或通讯作者身份在国内外杂志发表论文29篇，其中SCI论文17篇
参考文献
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腹型肥胖有了测量新方法！专家提出最新“指标”
受访专家：北京大学第一医院内分泌科主任医师 郭晓蕙
环球时报健康客户端记者 李珍玉
近日，广州医科大学附属第二医院研究人员在荷兰医学期刊《动脉粥样硬化》上发表一项新研究提出，与腰围相比，用矢状腹径评估中心性肥胖（即腹型肥胖）更准确。当矢状腹径≥22厘米时，代谢综合征患病率快速升高。
这项研究在美国国家卫生与营养调查（NHANES）项目2011~2016年的数据库中选取了近7000人，同时纳入2023年我国700余名成年人的健康数据，用于比较矢状腹径和腰围等指标对中心性肥胖的诊断效能。结果显示，与其他指标相比，矢状腹径与内脏脂肪面积的相关性最强，与大多数代谢参数的相关性也最强，更适合用于评估中心性肥胖，且没有性别差异。
矢状腹径的概念来源于影像学的腹部断层测量，矢状面是将身体分为左右两部分的切面，矢状腹径是指腹部矢状面前后方向的直径。北京大学第一医院内分泌科主任医师郭晓蕙告诉“环球时报健康客户端”记者，它可以形象地想象成有一根箭垂直射入腹部，矢状腹径就是腹部内的箭杆长度。测量矢状腹径时，需要身体躺平，双膝弯曲，脚平放在床上，让腹肌放松，背部紧贴床铺。呼出一口气，然后用较大卡尺（如L型卡尺）测量从肚脐水平，即腹部最凸处到背部的垂直距离。这种姿势下，皮下脂肪会滑到身体两侧，内脏脂肪保持原位，因此能更好地反映腹部的内脏脂肪量。
2024年10月，国家卫健委发布的《肥胖症诊疗指南（2024年版）》中，建议以腰围和腰围/臀围比来诊断中心性肥胖。男性和女性腰围分别≥90厘米和≥85厘米、腰围/臀围比分别≥0.90和≥0.85时，可诊断为中心性肥胖。使用矢状腹径诊断中心性肥胖，则属于一种新的诊断方法。
郭晓蕙说，目前诊断肥胖或中心性肥胖的指标主要有腰围、腰臀比、颈围和体重指数（BMI）等。腰围能部分反映中心性肥胖的问题，但受腹部形状和皮下脂肪的影响较大，尤其是女性或梨型身材者；腰臀比可反映脂肪分布，但易受骨盆宽度和皮下脂肪的干扰产生误差；颈围大往往意味着上半身脂肪过多，是判断中心性肥胖的指标之一，但颈部与腹部相隔较远，也存在干扰和误差；体重指数（BMI）反映全身肥胖，但不能区分肥胖来自脂肪还是肌肉，也无法判断脂肪分布。而矢状腹径可直接反映腹部脂肪深度，内脏脂肪主要分布于腹腔内，其体积增大会使腹腔向前膨出，数据更可靠。一些临床研究显示，矢状腹径与CT或核磁共振测量的内脏脂肪面积相关性更高。目前多项研究发现，成人矢状腹径超过临界值（男性＞25厘米，女性＞24厘米）与内脏脂肪超标和代谢异常显著相关。
郭晓蕙说，矢状腹径可作为中心性肥胖的一种临床参考，但不一定是唯一或最优标准。矢状腹径的测量需要有特殊的测量工具，对家庭和个人而言，比测量腰围等更麻烦，应用普及存在一定困难。
专家指出，中心性肥胖对健康有多种危害，可增加患脂肪肝、心血管疾病、代谢综合征（如高血压、血脂异常、胰岛素抵抗）等疾病的风险，需要引起重视，并从以下方面改善生活方式，达到减重目的。
限制热量。吃饭八分饱，多吃新鲜蔬菜水果、全谷物，减少精制米面的摄入，选择优质蛋白质，少吃高油、高脂、高糖的食品；避免吃夜宵，晚8点后不宜进食。
增加运动。每周进行150分钟中等强度或者75分钟高强度体育运动，要特别加强有氧运动，如跑步、快走、骑车、游泳等，促进热量消耗，加速腹部脂肪的燃烧。增加腰腹部核心肌群的训练，如平板支撑、俯卧撑等，让腹肌发达起来，提高腹部脂肪代谢率。
规律作息。早睡早起，避免熬夜，每天保证7~9小时充足睡眠。
缓解压力。长期处于紧张应激状态下，身体会大量分泌皮质醇等激素，加速脂肪堆积、改变脂肪分布，变得腰粗背厚。因此，要学会调节情绪，可以通过冥想、深呼吸、练习瑜伽放松身心。▲
世界防治肥胖日|别让 “小腹婆 油腻叔” 找上门，腹型肥胖躲远点
有一种悄无声息在人群中蔓延的 “健康隐患”。
它如同一个隐匿的破坏者,不仅会扰乱代谢系统,引发血糖波动、胰岛素抵抗,进一步招来糖尿病的 “登门拜访”;还会在关节处 “捣乱”,诱发痛风,让关节红肿热痛、行动受限;甚至与非酒精性脂肪肝搭上关系,给肝脏增添负担,影响其正常运转。
这种 “健康隐患” 在现代社会里四处潜伏。
而发现它的方法并不复杂。
早上空腹时,用软尺在肚脐水平绕一圈:
男性≥90cm(约2尺7)
女性≥85cm(约2尺5)
即使体重正常,只要腰围超标,就是腹型肥胖1。
揭开"腹型肥胖"的神秘面纱腹型肥胖,俗称"啤酒肚"、"苹果型身材",医学上称为"中心性肥胖"。它的特点是脂肪主要堆积在腹部,内脏器官被厚厚的脂肪包裹,就像给内脏穿了一件"羽绒服"1。
为什么脂肪偏爱你的腹部?
腹型肥胖的形成是多种因素共同作用的结果。首先,现代生活节奏快,很多人饮食不规律,高热量、高脂肪的食物吃得多,运动却少得可怜,脂肪就容易堆积在腹部。其次,压力大、睡眠不足也会导致激素失调,促使脂肪堆积1。
腹型肥胖与糖尿病的恶性循环如果说腹型肥胖是糖尿病的“帮凶”,那么两者联手就是“王炸”。通常,肥胖者会伴随胰岛素抵抗现象,即身体对胰岛素的敏感度下降,血糖水平也难以得到有效控制。长此以往,就可能会发展为糖尿病。不仅如此,糖尿病本身还可能导致或加重肥胖。而腹型肥胖会进一步加剧胰岛素抵抗,导致病情不断恶化1。如此一来,糖尿病与肥胖之间便形成了一种恶性循环。
对于腹型肥胖的糖尿病患者来说,治疗需要兼顾降糖和减重。在医生的指导下,可以使用具有减重效果的降糖药物。
SGLT-2抑制剂应对恶性循环SGLT-2抑制剂类降糖药(也就是常说的列净类药物)具有独特机制,除降糖作用外,其还被发现具有减轻体重的效果。研究显示,SGLT-2抑制剂可能通过以下机制影响体重:它通过增加尿糖排泄引发能量缺口,促使身体代偿性提升能耗;或经肝脏 - 大脑 - 脂肪神经轴刺激脂肪分解;还能下调血清胰岛素、上调胰高血糖素,从而激活脂质分解代谢2-3。
临床研究显示,SGLT-2抑制剂可以帮助患者4:
平均减重2-3公斤
腰围减少2-3厘米左右
内脏脂肪减少约15%
以SGLT2i的代表药物之一恒格列净为例,它是基于中国患者数据研发,剂量设计更贴合国人特点。它不仅能有效降糖,还能改善胰岛素抵抗。对于腹型肥胖的糖尿病患者,血糖控制达标同时减重,有助于长期血糖控制以及心血管主要不良结局风险进一步降低等 5-8。
虽然药物治疗可以有效控制血糖并减轻体重,但它并不能完全替代健康的生活方式。药物治疗是帮助患者打破恶性循环的重要手段,而生活方式的改变则是巩固治疗效果、预防疾病复发的关键。
生活方式干预三部曲1:智慧饮食:
试试"地中海饮食":橄榄油、深海鱼、坚果
用全谷物替代精米白面
每天保证25-30克膳食纤维
科学运动:
每周5次30分钟快走(累计150分钟)
每周2次力量训练
尝试高强度间歇训练
压力管理:
每天进行10分钟正念冥想
保证7-8小时优质睡眠
培养一个放松的爱好
你的腰围是重要的健康指标。健康就像一本银行存折,你今天对身体的每一点投资,都会在未来获得丰厚的"健康利息"。从今天开始,关注你的腰围,别让内脏脂肪偷走你的健康!
参考文献
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