肥胖症与维生素D关系的研究综述
随着全球肥胖症患病率的不断上升，人们越来越关注肥胖症与维生素D之间的关系。世界卫生组织将BMI≥30 kg/m²定义为肥胖，全球成人肥胖症患病率为13.1%，我国超50%成人体质量超标或患肥胖症。同时，越来越多的研究发现肥胖症与维生素D缺乏或不足有关。
BMI与维生素D的关系研究
一项纳入55项观察性研究的荟萃分析显示，糖尿病和非糖尿病受试者中，维生素D水平与BMI呈负相关。双向孟德尔随机化研究表明，较高BMI会导致较低25OHD水平，较低25OHD水平导致BMI增加可能性小；与BMI相关遗传变异可调控二者水平，与维生素D相关遗传变异仅与维生素D状态有关。另一项孟德尔随机化研究显示，25OHD水平降低不会导致肥胖。
肥胖导致血清25OHD水平降低的原因
肥胖影响肝脏功能，致维生素D在肝脏内羟化障碍。肥胖人群户外活动少，日光照射不足，维生素D合成减少。维生素D在脂肪组织内贮存，使肥胖人群体内循环的维生素D水平较低。
维生素D与肥胖症的关联及干预研究
多数认为维生素D缺乏症在肥胖症患者中更常见，但横断面研究不能得出因果关系。补充维生素D对减少体脂肪含量、降低BMI效果不明确；补充相同剂量维生素D，肥胖症组血清维生素D水平升高幅度低于正常体质量组，肥胖可能削弱机体对补充维生素D的反应。部分研究表明，减轻体质量可改善超重或肥胖症患者的维生素D水平。
维生素D对脂肪组织的作用机制
可能机制包括抑制脂肪源性转录因子表达、增加INSIG - 2表达、抑制脂肪酸合成酶基因表达、诱导成熟脂肪细胞凋亡。细胞实验发现，1,25(OH)₂D在体外可促进脂肪前体细胞分化；维生素D缺乏或不足会刺激PTH分泌，促进脂肪生成。外源性维生素D₃可抑制脂肪细胞瘦素分泌，但荟萃分析未发现补充维生素D对瘦素有显著影响。
研究局限性与展望
研究存在局限性，维生素D补充形式、持续时间等影响结果，未来需深入研究不同减轻体质量方式和程度等对肥胖症合并维生素D缺乏或不足患者维生素D水平的影响。补充对VDBP、白蛋白、甲状旁腺激素或钙水平没有实质性改变。（本文内容参考整理自 公众号：丁香园内分泌时间）
VD和肥胖的相爱相杀：胖了会缺维生素D ，缺了维生素D会胖
春节档口，贾玲演的《热辣滚烫》戳中了很多人的心，电影励志不表，社会上也着实掀起了一股减肥的狂潮。众所周知，肥胖会带来诸多的风险，包括引发2型糖尿病、代谢症候群、心脑血管疾病，以及癌症风险和死亡率上升等，的确值得重视。但是，在这股汹涌的“减肥浪潮”中，有一个指标也同样值得关注，那就是维生素D营养状态。
01
肥胖容易导致维生素D缺乏
维生素D是一种人体必需的维生素，除对骨骼肌肉的直接作用外，其在骨骼外的影响也同样重要，包括调节免疫、抗炎、抗肿瘤、抗氧化等作用。流行病学研究显示，肥胖人群本身对维生素D的需求增加，但相对利用不足，加之运动及户外光照不够、空气污染及着装保守，更容易出现维生素D的缺乏。
25OHD是人体维生素D的“储备池”，研究证实肥胖人群的血清25OHD比正常体重人群低约20%，而维生素D缺乏症在肥胖人群中的患病率更高。据计算，BMI每增加1个单位，就与25OHD水平下降1.15%相关。
究其原因，可能与肥胖升高血脂，胰岛素抵抗抑制肝脏Cyp2r1表达及肝脏25羟基化受损有关。而通过补充维生素D制剂，可以改善肥胖患者的体脂和脂肪分布，增加胰岛素敏感性，对预防肥胖的发生发展有着重要作用。
02
维生素D缺乏可能是肥胖的病因
事实上，低维生素D状态本身可导致超重/肥胖的发展。由脂肪细胞分泌的饱腹感激素“瘦素”与体脂量呈正相关，通过与维生素D受体（VDR）相互作用，抑制脂肪生成和刺激脂解，而维生素D缺乏可能通过直接调节瘦素的表达增加食欲并导致肥胖。
一些横断面研究表明，VD缺乏与高血糖、高胰岛素血症、β细胞功能受损和胰岛素抵抗相关。同样，慢性低度炎症可能在代谢综合征的发展中发挥关键作用，而维生素D的活性形式1,25（OH）2D具有抗炎作用，也可以通过受体调节作用抑制脂肪生成，侧面证实维生素D缺乏在肥胖发展中的作用。
由于VD缺乏，甲状旁腺素（PTH）水平增加，通过脂肪细胞中更多的钙流入来促进脂肪生成，且VD水平降低可增强前脂肪细胞向脂肪细胞的分化。而最近对大型母婴队列的研究表明，母亲血清25OHD含量与儿童肥胖特征的各种参数之间也同样存在关联。
同样，也有meta分析证实补充VD后BMI和腰围、胆固醇和糖耐量有所改善，以及可以降低心血管危险因素。然而，由于研究数量较少，方法学的异质性显著，目前的证据尚不足以得出确切的结论。
03
减重与维生素D缺乏
尽管吹嘘生活方式干预的减肥疗效并非空穴来风，但事实上，许多肥胖的个体，特别是严重肥胖和共病的个体，都推荐手术治疗。支持减肥手术的证据，不仅因为脂肪体减少，而且有着更为显著的获益。然而，减肥手术并非没有并发症的风险，大量证据表明，减肥手术会导致维生素D缺乏和继发性甲旁亢的风险。
特别是最常用的RYGB（Roux-en-Y胃旁路）术式，由于十二指肠和空肠近端旁路，术后吸收不良和维生素D缺乏的风险更高。而在大幅增加维生素D摄入后，血清25OHD水平也常难以上升。
而另一种最近比较推崇的结构化极低能量饮食（VLED）减重，同样也有类似不良反应，有研究表明，在两年的随访中，接受手术治疗的患者和接受VLED患者之间的维生素D缺乏和继发性甲状旁腺功能亢进的风险没有差异。
04
维生素D缺乏该怎么补？
尽管合理地暴露在阳光下仍然是获得维生素D最好、最便宜和最安全的方法，可以提供人体90%以上的维生素D来源，特别是UVB 290-315nm的紫外线波段。但食物强化计划解决维生素D缺乏症在全球流行更加合乎逻辑。
富含维生素D的食物主要包括鱼肝油、脂肪鱼类、蛋黄及蘑菇等，然而，由于很难确定每个国家从饮食或通过紫外线照射刺激皮肤转化的比例，因此针对不同国家制定不同的维生素D补充策略可能更为合适。
关于维生素D制剂的补充，一般认为在肥胖患者需要更高的剂量（2-3倍以上），按照指南规定，维生素D缺乏的患者应每周补充50000IU，连续8周；或6000IU/天的维生素D2或D3，以达到血清25OHD>30ng/ml，然后进行1500-2000IU/天的维持治疗。
当前，维生素D缺乏在肥胖人群中的研究愈发受到重视，但补充维生素D对改善肥胖代谢结局尚无明确证据。在减重前后，需要密切关注维生素D水平的变化，而对于缺乏的肥胖人群，常需比正常体重更高的负荷剂量才能达到相同的血清维生素D水平，但由于代谢清除率不受肥胖的影响，维持剂量应该和正常人群是相似的。
春暖花开，让我们沐浴在阳光下，一起健康减肥吧！
临床必备 |盘点「甲状旁腺激素」的6大临床意义
作者：杨创杰 三门峡市中医院检验科
来源：检验之声
甲状旁腺位于甲状腺后面，一般有四个，左右各两个“黄豆”大小。
甲状旁腺主细胞分泌的甲状旁腺激素（PTH）是人体内重要的激素之一，由于PTH的合成和分泌受血液钙离子的负反馈调节，因此临床中往往PTH和钙同时检测。
PTH的生理作用和采集时机
PTH作用靶器官包括肾脏、骨骼及肠道，其促进肾远曲小管重吸收钙，血钙升高，抑制近球小管重吸收磷，血磷降低，增加破骨细胞及其活性，促进骨重建。
此外，PTH通过增强维生素D的合成增加肠道对钙的吸收，加快肾脏25（OH）D3转换为1，25（OH）2D3的生成，促进小肠对钙和磷的吸收，具有升高血钙、降低血磷、调节骨代谢的作用。
建议采集晨起空腹血，临床上鉴别正常人和轻度甲旁亢应在上午10点后抽血测定PTH。同一患者多次检测时，应在相同的时间采集标本。血液标本采集最好用EDTA抗凝管收集，避免自甲状旁腺前臂自体移植侧抽血。
PTH检测的6大临床意义
1.甲状旁腺功能亢进的诊断和鉴别诊断
➤原发性甲状旁腺功能亢进：甲状旁腺组织原发病变（腺瘤、增生和腺癌）导致甲状旁腺PTH分泌过多，导致肾钙重吸收和尿磷排泄增加，引起高钙低磷血症、肾结石等。
➤继发性甲状旁腺功能亢进：各种原因引起的低钙血症刺激甲状旁腺肥大增生，导致PTH分泌过多引起的甲旁亢，常见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征维生素D缺乏等。
➤三发性甲状旁腺功能亢进：在长期继发性亢进的基础上甲状旁腺又发生了瘤性变，此时PTH呈自主性分泌、不受血钙调节时的一种状况，常见于慢性肾功能不全、透析病人。
➤假性甲状旁腺功能亢进症（包括异源性PTH综合征）：肝脏、肾脏及胰腺的恶性肿瘤在它的发生过程中有可能产生一定的内分泌功能，产生大量类似甲状旁腺激素的物质，其并不是真正意义上的甲状旁腺功能亢进。
2.甲状旁腺功能减退的诊断和鉴别诊断
➤甲状旁腺功能减退：常见原因是颈部或甲状腺手术或药物化疗、周围肿瘤浸润等所致，其中，颈部或甲状腺手术时完全切除甲状旁腺或损伤血供是最常见病因。患者表现为低PTH水平伴随低血钙高磷血症或与血钙水平不相应的的“正常”范围，由此引起神经肌肉兴奋性增高（手足颤动）及软组织异位钙化等。
➤假性甲状旁腺功能减退症：甲状旁腺激素受体异常，周围器官（骨、肾）对甲状旁腺激素无反应或反应降低（PTH抵抗）可同时伴有多种激素抵抗如甲状腺激素、肾上腺皮质激素、胰岛素等，大多数患者具有Albright遗传性骨营养不良临床表型，即圆脸、身材矮小、短指和（或）趾、异位钙化、不同程度的智力落后和肥胖，生化表现血钙降低，血磷升高，但是甲状旁腺激素是升高。
3.骨质疏松的诊断
血清PTH水平与骨密度呈负相关，与骨质疏松程度呈正相关，血清骨钙素、25-羟基维生素D3水平异常降低，可以将25-羟基维生素D3及PTH水平配合骨密度扫描作为骨质疏松诊断的主要参考指标，以早期发现骨质疏松。
➤绝经期妇女，体内雌激素水平降低，对PTH促骨吸收作用的抑制减弱；
➤老年男性患者，体内雄激素分泌严重不足，肾功能显著减退，PTH分泌明显增加，骨吸收增加，骨密度降低，从而诱发骨质疏松。
4.甲状腺术前检测血清甲状旁腺激素
评估是否存在PTH异常，尤其对于再次手术病人至关重要，术前发现血清PTH水平升高，应考虑是否存在甲状旁腺功能亢进及维生素D缺乏等。
若术前诊断甲状旁腺功能亢进，应考虑是否存在意外甲状旁腺瘤、多发性内分泌腺瘤或其他引起继发性甲状旁腺功能亢进的疾病。
若术前诊断多发性内分泌腺瘤，则应优先处理嗜铬细胞瘤，由于嗜铬细胞瘤严重影响甲状腺手术的安全性。
术前发现血清PTH水平降低，应考虑是否存在造成甲状旁腺损伤的相关病史如颈部手术史、颈部照射史等。同时，术前检查血清PTH水平可用于计算术后PTH下降率，有利于预测术后永久性甲状旁腺功能低下及低钙血症的发生率，并指导术后补钙。
5.甲状腺术后检测血清及中央区引流液甲状旁腺激素预测低钙血症和永久性甲状旁腺功能低下的发生
甲状旁腺功能低下是甲状腺手术后的常见并发症，即使经验丰富的医生进行规范操作，仍有少数病人不可避免地发生术后永久性甲状旁腺功能低下。
术后1d至5d检测血清及中央区引流液PTH水平有利于预测低钙血症和永久性甲状旁腺功能低下的发生，术后第1天引流液中PTH水平对术后永久性甲状旁腺功能低下预测作用最大，AUC为0.81，术后第1天血清PTH低于正常值，同时引流液中PTH越低，发生永久性甲状旁腺功能低下的可能性越大。
甲状腺术后引流液PTH检出提示患者正常功能甲状旁腺组织存在，未发生术后早期低钙患者引流液PTH浓度可达术前血清PTH浓度的10-25倍，术后引流液中PTH数值短暂性下降，第3d一般低于第1d，当术中损伤重，甲状旁腺血运严重障碍时出现引流液中PTH降低，甚至低于正常水平，若术后3d内引流液PTH水平小于150pg/ml是引起术后低钙血症的高危因素，因此引流液中PTH值检测对预防甲状腺术后早期低钙有指导意义。术后血清PTH水平低于术前，随着甲状旁腺组织的自我修复和增生，溢出的PTH逐渐减少，入血的PTH逐渐增多，血清PTH水平则呈升高趋势直至术前水平，若PTH持续低水平而无反弹迹象，很有可能出现永久性甲状旁腺损伤，导致永久性低钙血症。
6.对透析患者定期检测血清钙、磷和PTH以用于透析患者骨代谢的监测及疗效评估
透析患者在慢性肾功能不全的情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、高血磷、活性维生素D代谢异常等多种因素长期刺激，容易发生继发性甲状旁腺功能亢进，分泌过量的PTH以提高血钙、降低血磷。
若PTH的没有约束的升高，会对骨骼以致全身各个器官产生很大的危害，是引发肾性骨病的重要因素，同时也是透析病人致残的最主要的原因。大约有75%的透析患者的PTH升高，40%-50%有轻度的继发性甲旁亢。
治疗继发性甲旁亢的基本原则是纠正高磷血症，低钙血症，抑制PTH的分泌，控制PTH水平于正常值上限的2-9倍范围，高PTH会增加透析患者椎体骨折的风险，且呈U型关系，PTH升高或过低均增加全因死亡风险。
参考文献
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