青年肥胖，成年后静脉血栓风险更高
青年肥胖，成年后静脉血栓风险更高
瑞典哥德堡大学的一项研究显示，青春期肥胖的男性在成年后患静脉栓塞（肺和下肢）的风险更高，且越胖这一风险越高。
腿部或肺部的血栓称为静脉血栓栓塞症（VTE），这是最常见的心血管疾病之一。5%～10%的人在其一生中会遭遇这种疾病，但是严重程度各不相同，对某些人来说，它可能是致命的。
刊登在《内科学杂志》上的这项研究，对1969～2005年在瑞典服役的160万余名男性进行了跟踪随访，对其患病及死亡进行了记录。
研究表明，入伍时的BMI指数(体重指数)与患病风险呈现明显的正相关。BMI较高的两组人群中，肥胖和重度肥胖者VTE的患病风险持续上升。肥胖组的风险指数为对照组的2.93倍，达到对照组的两倍以上；重度肥胖者的患病风险指数更是达到对照组的4.95倍，即在随访期间静脉血栓栓塞形成的风险几乎是对照组的5倍。
研究小组认为，虽然目前的研究只针对男性，但研究结果对于女性来说可能同样适用。该研究小组曾对肥胖引起的其他疾病风险进行研究，例如心脏病发作、中风、心力衰竭和心肌病等等。结果表明，肥胖与疾病的正相关模式在男性和女性群体中同样适用。（摘自“芽孢体”）
文中图片来自网络
编辑 || 李璐 李娜
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230斤长兴“杜乐莹”平安升级三胎妈妈！
医师报讯 （通讯员 尉潞）电影《热辣滚烫》中杜乐莹让人印象深刻，但当一名同样体重的患者站在我面前时，带给我的心理震撼更为深刻，再加上她是一名孕妇，而我，是一名妇产科医生。
本就忙碌的上午接到产科门诊汤芝丽医生的电话，内心无比忐忑！
“有个产妇，身高165厘米，体重230斤，2次外地剖宫产史，具体术式不详，本次妊娠期糖尿病，血糖控制未知，孕期未正规产检，22周至今未做任何检查。目前先兆临产，宫缩规律，当日超声提示预计胎儿体重达5kg！羊水近3000ml!”
当时脑袋里一连串惊叹号，孕妇好重！胎儿这么大！腹壁脂肪得多厚！紧接着一连串疑问号，因为过高体重本身对心肝肾等脏器负担就大，加上妊娠，她目前各项指标怎么样，心功能、肝肾功能、血糖等情况未知；血糖未控制，羊水这么多，胎儿目前有没有其他问题？什么检查都没有，急诊手术风险太大！宫缩这么强，前两次剖宫产术式又不详，不马上手术万一子宫破裂……不敢想象。
来不及多想，我回复“马上进来！”通知科内护士告知患者基本情况，做好急诊手术准备；通知手术室，要求高年资麻醉医生准备，配备高年资洗手护士。一通电话后，患者也来到我眼前了，虽已有心理准备，但看到本人那一刻还是有点视觉震撼的。职业原因，第一眼我就看到一个巨大的肚子，身后带着一连串的挑战朝我们而来：
挑战一：重度肥胖孕产妇术前评估及手术
该患者BMI 41.9属于Ⅲ级肥胖，肥胖对内分泌、糖脂代谢、呼吸系统、心血管系统等都有影响，加上妊娠，术中各种风险增加，且羊水过多、巨大儿，剖宫产术中子宫收缩乏力、大出血风险明显增加。妇产科主任沈雅玉休息天赶来医院协助手术，术前仔细评估，急诊完善相关检查，在产科医生、儿科医生、麻醉医生及手术室护理团队的协助下手术顺利。
挑战二：重度肥胖患者麻醉
过度肥胖产妇，加之羊水过多、巨大儿，超大腹围很难摆出正常的低头屈膝弓背体位，再加上该患者皮下脂肪层太厚，椎管间隙难寻，对麻醉医生也是一个挑战，麻醉科徐杰副主任医师运用超声可视化技术精准定位，顺利腰麻，他说“不容易啊！，最长的腰麻针全没（mo）了才打进去！”。
挑战三：巨大新生儿评估及血糖管理
体重大于4000g（超过8斤）称巨大儿，该胎儿预计体重5000g（实际5400g，即10斤8两），身体过胖，肩部太宽，虽是剖宫产，但手术切口不能太大，加上皮下脂肪太厚，子宫切口暴露困难，术中仍有可能发生骨骼损伤。且巨大儿出生后低血糖、低血钙、肺发育不良、新生儿黄疸、红细胞增多等并发症发病率明细增高，孕妇血糖未控制，加上羊水过多等高危因素，术中新生儿科医生协助评估后收住新生儿科进一步诊治，后顺利出院。
挑战四：肥胖产妇术后VTE预防
妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症风险本就是非妊娠妇女4-5倍，再加上肥胖、急诊剖宫产手术又是该症的极高危因素，该产妇我们术后即刻开始物理预防，术后第二天开始药物预防，成功避免VTE发生。
挑战五：重度肥胖患者切口脂肪液化的预防
该产妇皮下脂肪层厚度10cm，手术必然导致大量脂肪细胞破裂，细胞内脂肪颗粒外溢，分解，形成液态油脂，积留在切口内，极易导致脂肪液化，严重影响切口愈合，增加切口感染风险，该产妇血糖又控制不佳，风险再次加倍。我们术中放置皮下负压引流管，术后切口愈合良好。
在妇产科医护及麻醉手术室团队的协助下，我们闯过一个个难关，产妇带着宝宝顺利出院，结果很完美。
但作为妇产科医生，仍然要提醒广大孕妈，肥胖症孕期体重控制很重要，给大家以下几点建议：
① 首先再次强调肥胖对母儿的危害：母亲孕期患糖尿病、高血压、静脉血栓、产后出血、切口液化、切口感染风险均明显增加；对于新生儿增加死产、肩难产、胎儿窘迫、重要的先天性缺陷、低血糖等风险明显增加。
② 建议所有女性孕期计算BMI，所有BMI≥30kg/M2的女性尽量通过饮食和采取健康生活方式及适当体育运动来减重。
③ 建议所有肥胖女性在受孕前至少1-3月每天服用至少0.4mg叶酸，并可考虑增加叶酸补充量，因为肥胖是神经管缺陷的危险因素。
④ 由于维生素在脂肪组织沉积物中的沉积，肥胖女性维生素D缺陷的风险更高，补充维生素D可以改善妊娠肥胖妇女的预后。
⑤ 由于肥胖可带来各种并发症，孕期密切监测血糖、血压、血脂、肝肾功能、心脏功能，以及阻塞性睡眠呼吸暂停等情况。
⑥ 建议肥胖孕妇孕期严格控制体重，对于BMI≥30的建议孕期体重增加控制在5-10kg，对于BMI≥40的孕妇，孕期体重增加控制在5kg以内。
妇产科简介
长兴县人民医院妇产科，是长兴县危重孕产妇救治中心，现有正高级医师4人，副高级医师8人，主治及住院医师数名，开放床位68张，产科有温馨产房、温馨待产室、家属陪伴分娩、分娩镇痛、新生儿游泳及抚触、设有VIP病房、标准单人间、三人间，产后盆底康复治疗等。产科组团队在诊治难产、高危妊娠、产科合并症并发症等经验丰富，成功救治了产后大出血、凶险性前置胎盘、重度胎盘早剥、重度子痫前期、妊娠合并心脏病等急危重患者。“以患者的需求为起点、以患者的安全为重点、以患者的满意为目标”是妇产科的服务宗旨，全体医护竭尽全力为长兴县孕产妇的安全保驾护航！
VTE，沉寂的“杀手”
静脉血栓栓塞症是怎么得的？患病后怎么做？该怎样预防？
01
案例回顾
案例一
患者张某，重度膝关节炎，入院后行术前常规检查（术前可下床正常活动，所以未做下肢动静脉超声检查），术后24h内在医护指导下下床活动，活动后患肢肿胀明显，立即给予下肢动静脉超声检查，显示患肢胫后、肌间静脉血栓形成，及时给予抗凝药物等治疗后患者好转出院，回访患者无异常症状。
案例二
患者李某，下肢骨折，体重肥胖，长期卧床，VTE评分为11分，为静脉血栓栓塞症高风险患者，指导患者多饮水，练习踝泵运动，并给予抗凝药物治疗，但患者依从性较差，饮水少，踝泵运动练习少，术后三天患肢较肿胀，给予下肢动静脉超声检查，示：肌间静脉血栓形成。
文献指出，医院死亡常规尸体解剖中，10%~25%发现与肺栓塞有关；住院患者大约1%死于PE；90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉；80%PE患者起病时无临床症状；2/3死亡在1~2 小时内发生。
02
知识链接
静脉血栓栓塞症（VTE) 是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE 包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两者相互关联，是VTE 在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。
肺动脉血栓栓塞症(PTE) 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。
03
防血栓怎么做？
1.多吃粗
蔬菜、海藻、豆类、全麦面粉等富含膳食纤维，能阻碍胆固醇和中性脂肪的吸收，每天都要多吃点。
2.少吃油
减少肉、蛋、油炸食品等高脂肪摄取量，多吃富含欧米伽-3脂肪酸的深海鱼。因为其具有降低胆固醇、中性脂肪以及预防血栓的功能。
3.多饮水
每日保证2000ml以上，水可以降低血液粘稠度，促进血液循环，进而防止血栓形成。
4.少饮酒
适量饮用红葡萄酒可使血小板凝集力下降，进而防止血栓形成。但过量饮酒会使血细胞受损，增强红细胞黏合力导致血栓。
5.吃早餐
不吃早餐的人，血小板比那些吃早餐人的血小板更容易黏稠与凝集，容易形成血栓。
6.勤活动
运动能加快血栓溶解的速度，降低血液黏度。
7.常泡澡
每周泡次热水澡，水温能加速血液流动，从而使溶栓能力随之增加。每次20分钟，水温以舒适为宜。
8.鞋袜松
衣服、鞋袜不要太紧，血液循环差会促使血栓凝聚。
9.慎服药
常规服用抗血栓药物者在看病服药时，要提醒医师，以免误服与抗血栓药相冲的药物，造成血栓或出血。
重在预防：禁烟！禁久坐久站！禁穿紧鞋袜！！！
04
术后及长期卧床预防血栓
静脉血栓是意外“杀手”！由于术后及长期卧床患者静脉回流缓慢，血液粘稠度增高，血液中的物质容易凝集在血管壁上，形成血栓，栓子一旦脱落会随着血液漂流到肺血管，导致肺栓塞，患者会突然呼吸困难、胸痛，严重者会引起死亡。那么如何预防呢？
05
术后应该这样做
勤翻身，早下床，被动按摩；
使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置（抗栓泵）以加速血液回流，防止血液瘀滞；
给予抗凝药物，加强用药护理。
06
预防血栓脚丫操
1.脚趾抓毛巾，反复多次。
2.脚趾收紧再放开，反复多次。
3.双脚交替上下活动：脚尖向上勾，用力最大限度坚持10秒，脚尖向下踩，用力最大限度坚持10秒。
4.双脚交替顺时针、逆时针转动，反复多次。
每次5分钟！每天6~8次！！！
总之，VTE所致的肺血栓栓塞症是医院非预期死亡的重要原因，已成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题，因此，各级医护人员应足够重视，并有效预防，可降低医疗费用，提高医疗质量。
参考文献：
[1]周亚婷,史颜梅,白 琳,等.山东省院内静脉血栓栓塞症预防现状的调查分析[J].中国实用护理杂志,2018,34:721-726.
[2]陆清声,张伟,王筱慧,等.上海长海医院院内静脉血栓栓塞症预防指南[J]. 解放军医院管理杂志,2018,25:1032-1037.
[3] 田伟.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,2016,36(2):65-71.
作者简介
文章作者：李芳芳
作者单位：聊城市第二人民医院