美国人肥胖率比中国高，血压却不高？而中国人不仅胖还容易高血压
去过美国的，大概都知道他们多属于肥胖型身材，抛开男性就连女性也很“壮大”，如今美国成人肥胖已成为最重要的公共健康问题，可让无数人好奇的是——为什么他们的血压不高？
据美国疾病防控中心的调查报告显示：美国成人肥胖率为40%，过度肥胖已达到9%。
我国人的肥胖率也不低，据国家卫健委：中国超50%的居民超重肥胖，而6~17岁儿童青少年肥胖率将近20%，而6岁以下的儿童超重肥胖率为10%。
虽然这两个国家肥胖率都很高，可不同的是中国人更容易血压升高。目前，我国罹患高血压的人数已达到2.45亿，几乎每7个人当中就有1个人患高血压，到底是什么原因造成的差距？
我国人吃盐量高：
中国老百姓普遍出现食盐量超标的问题，和美国人不同，我国还偏爱腌制类食品，然后搭配大米粥食用。然而这类食品有一个共同特点：都需要大量食盐腌制，因机体长期摄入过量的食盐，便会增加血压升高的危险。
对于已经患有高血压的人群，如果还这么吃还会诱发另一个危险因素，如突发性的脑梗，脑梗最初的原因是因为血液流通速度变慢，而血管渐渐变得堵塞。
当然，人们还不得不注意的是，富含隐形盐的食物，如很多调味品，味精、鸡精、豆瓣酱、花椒面等等，还有看不见的零食小吃，即使是甜甜的糕点，大家在购买时仔细看后面的配料表成分，它也是高钠食品。
建议大家每日吃盐量要控制在6g以内，若已经患上高血压的人，要每日控制在5g以内，希望大家为了身体健康考虑都要做到。
还有一个重要原因是人们不注意补充叶酸，叶酸和高血压有着莫名的联系，可能很多人都认为叶酸是怀孕才吃的，实际上叶酸对预防脑梗具有重大的作用。
一旦机体内的叶酸浓度降低，还容易升高血压，尤其是H型高血压的人群。被证实是需要补充适量叶酸的，在这点上美国人就做得非常好。据相关的资料显示，美国人在生活中尤其注意补充叶酸。
日常生活中还喜欢买叶酸片，平时还会吃富含叶酸的食物，如紫甘蓝、莴笋、猕猴桃、橘子等等。所以，对于患高血压的人群，如果确诊了可以去医院检查下，适量补充叶酸没有坏处。
减重手术适合肥胖型2型号糖尿病患者
■廖木兴/图
《柳叶刀》今年刊登的一份调查显示,中国以近9000万肥胖人口一举成为全球肥胖人口最多的国家!对无法通过常规减肥减到正常体重的中重度肥胖人群来说,可能要通过胃肠改造的减重手术减重。在由中国医师学会外科医师分会肥胖与糖尿病外科医师委员会主办、暨南大学附属第一医院承办的第四届中国肥胖和糖尿病外科学术年会上专家表示,减重手术也被发现有改善肥胖型糖尿病人代谢病的作用,这获得了越来越多国内外专家的共识。但是,该去哪里做手术,应谨慎选择。
■新快报记者 梁瑜 通讯员 张灿城
减重手术对2型号糖尿病等 代谢病有改善作用
中国医师协会外科医师分会肥胖与糖尿病外科医师委员会(CSMBS)主任委员、暨南大学附属第一医院(广州华侨医院)副院长、广州国际肥胖与代谢病外科中心主任王存川教授表示,英国著名医学杂志《柳叶刀》的调查显示,中国已经超越美国,成为全球肥胖人口最多的国家!目前中国已经拥有接近9000万的肥胖人口,其中4320万个男胖友和4640万个女胖友,这些肥胖人群中又有430万个重度肥胖的男性胖友及 760个重度肥胖的女性胖友。我国肥胖人群有三个特点,一是合并代谢病的多,二是青少年肥胖多,三是腹型肥胖多(脂肪集中在内脏)。
暨南大学附属第一医院已完成1300多例减重手术,是全国做减重手术最多的医院。王存川表示,去年国内完成了6200多例减重手术,估计今年可以达到8000例。而且,全球对减重手术改善代谢病的认可度在提高,全球50多个国家的医生达成了共识,认为减重手术对肥胖型2型糖尿病治疗效果比传统药物更好,除了术后能减轻体重,还能控制代谢病。
术后支持也很重要
应找规范医疗机构
减重手术技术上也在进步,手术更精细化、标准化,术后康复更快,手术质量也在提高,并发症减少,手术效果更好。“做减重手术应去规范、有一定技术水平和实力的医院,虽然现在一些小医院也在做减重手术,但缺乏支持治疗,术后营养、微量元素等不注意科学调整,可能造成术后营养不良、掉发、贫血或体重反弹。”
王存川表示,国内有接近200家医院开展过减重手术,但实力有差距。“目前,以年手术量50例为形成规模的减重中心的标准,全国有40多家,以年手术量达到120例为成熟标准,全国也就10家左右。”
减重术后的长期效果,手术和术后护理影响各占一半。他指出,国际上已有一些指南为术后营养提供指引。就亚太地区来说,人口、人种很多,饮食习惯差异大,糖尿病的发病率也居高,同样肥胖程度发生代谢病的比例比西方国家更高。减重术后胃肠结构改变了,吃得少、吸收少,但要满足身体的正常能量、营养需要,一要避免过多能量摄入,二要保证足够的维生素、微量元素等的摄入,若忽视术后营养,几年后很可能复胖、代谢病复发。
年龄已不是减重手术主要限制
王存川表示,减重手术指征是BMI>35的中重度肥胖患者;另外,BMI在27.5-35之间、有2型糖尿病以及其他代谢性疾病控制不好的患者,也可以通过减重手术来治疗。“以前认为减重手术的年龄限制是16-65岁,但现在认为,某些老人和小孩也可以做减重手术,年龄已不是主要限制。”王存川称,他们减重手术的病人,最大的74岁,最小的8岁。
8岁的女孩嘉嘉是“小胖威利综合征”患者,她因为疾病,怎么吃都没有饱腹感,体重140斤,是重度儿童肥胖并睡眠呼吸暂停综合征、胰岛素抵抗、脂肪肝、高血脂、高尿酸等。因为再胖下去就可能“胖死”,只能做减重手术让她吃少点、吸收少点。
王存川强调,对于小胖友,手术指征必须把握得比成人更严格。对孩子来说,过度肥胖影响性腺、智力发育,但没有代谢病的小胖墩不适合做,而且要求BMI指数更高、代谢疾病更严重,并严重影响生长发育、影响生命。“一般要先评估孩子的肥胖程度、原因、代谢状况,严重危及生长发育甚至生命且内科药物治疗无效才考虑。”王存川说。
也有些肥胖是不宜做减重手术的。王存川介绍,由于某种遗传基因疾病、内分泌疾病、吃药导致继发性肥胖,如甲状腺功能低下、糖皮质激素长期大量的应用、肿瘤药物的使用等造成的肥胖,不宜接受手术减重;心肺功能严重障碍、手术耐受能力差的,不主张进行手术治疗。
权威点评｜瘦人非酒精性脂肪性肝病的临床特征和预后转归
全球非酒精性脂肪性肝病的发病率不断升高，无论是流行病学还是发病机制其都与肥胖关系密切。然而,近日发表在欧洲胃肠病学协会官方杂志GUT (IF: 18.951)的一项研究显示，瘦型非酒精性脂肪性肝病患者也会发生肝脏和肝外并发症，提示在非酒精性脂肪性肝病的预后评估中代谢表型比体质量指数的临床分型更为重要。为此，Nature Review Gastroenterology and Hepatology (IF: 29.848)编辑部邀请上海交通大学医学院附属新华医院消化内科/上海市小儿消化与营养重点实验室范建高教授就此项临床研究的重要发现撰写评论。2021年3月1日Nature Review Gastroenterology and Hepatology杂志在线发表任天羿博士后和范建高教授的论文。本文翻译这篇论文的精彩内容供大家学习参考。
非酒精性脂肪性肝病是肝脏慢性损伤的主要原因，在世界范围内都造成了极大的健康负担。过去的20年里，在现代社会的营养过度和久坐不动的生活方式影响下，非酒精性脂肪性肝病和肥胖人群迅速增加。有趣的是，如果仅仅依据体质量指数判断胖瘦,很大一部分非酒精性脂肪性肝病患者并不肥胖，甚至偏瘦（非肥胖和瘦型成人在亚洲的诊断标准为体质量指数分别小于25kg/m²和＜23kg/m²，而在亚洲以外地区是指分别小于＜30kg/m²和＜25kg/m²）。这表明非酒精性脂肪性肝病与体质量指数诊断的肥胖之间的关联需要被更好的阐明。
瘦型非酒精性脂肪性肝病的研究始于亚洲，得益于近30余年社会的快速转型，该类研究在过去的几年里迅速发展，同时也引起西方学者的关注。现有的关于瘦型和非肥胖型非酒精性脂肪性肝病患病率的数据差异很大。2020年一项系统综述和荟萃分析报道，全球瘦型非酒精性脂肪性肝病和非肥胖型非酒精性脂肪性肝病在一般人群中的患病率分别为5.1%和12.1%。在非酒精性脂肪性肝病患者中，瘦型和非肥胖型非酒精性脂肪性肝病分别占比19.2%和40.8%。从地域分布来看，欧洲非肥胖型非酒精性脂肪性肝病患病率最高（51.3%），而东非国家非肥胖型非酒精性脂肪性肝病患病率最低（37.8%）。但是由于现有研究通常是单中心设计、样本量较小，评估非酒精性脂肪性肝病的方法不同以及大多数研究是横断面的种种原因，不同的研究对瘦型非酒精性脂肪性肝病或非肥胖型非酒精性脂肪性肝病的临床特征和疾病发展提出了有争议性的结论。但毫无疑问的是相当大比例的非肥胖/瘦型非酒精性脂肪性肝病患者患有非酒精性脂肪型肝炎（39.0%）和进展期肝纤维化（29.2%），并可发生肝内和肝外并发症。
最近Younes等对1339例已经肝活检证实的非酒精性脂肪性肝病的白人患者（195例瘦型，1144例非瘦型）进行中位随访94个月的前瞻性队列研究（见表1）。结果发现，瘦型非酒精性脂肪性肝病患者比非瘦型非酒精性脂肪性肝病患者更年轻（中位年龄45比49岁），代谢紊乱和肝组织学特征更轻，这和以前的临床研究结果相似。但是本研究的长期随访结果回答了两个关键问题：（1）瘦型非酒精性脂肪性肝病的预后如何？（2）随着时间的推移，瘦型非酒精性脂肪性肝病的预后是否和体质量指数的增加有关？该研究结果显示，即使在随访中没有发展为超重或肥胖，白人瘦型非酒精性脂肪性肝病患者仍然会并发肝细胞癌、2型糖尿病和心血管事件。这些个体被称为“瘦型代谢疾病者”，从长久来看其与非瘦型非酒精性脂肪性肝病患者拥有相似的肝硬化、糖尿病、心血管疾病以及肝内外恶性肿瘤的发病率和全因死亡率。因此，当前需要重新分析非酒精性脂肪性肝病疾病转归的影响因素，不能再将瘦型非酒精性脂肪性肝病群体当作良性群体来看待。
Younes等研究的另一个主要发现是瘦型非酒精性脂肪性肝病患者血液总胆固醇水平几乎与非瘦型非酒精性脂肪性肝病患者相同，并且瘦型非酒精性脂肪性肝病患者低密度脂蛋白胆固醇水平高于后者，即便是在接受他汀类药物治疗的2型糖尿病患者中也是如此。脂代谢紊乱和膳食胆固醇消耗增多与亚洲和欧洲（特别是意大利）人群瘦型非酒精性脂肪性肝病的发病密切相关。Younes等研究中瘦型非酒精性脂肪性肝病患者亦主要来自意大利（89%）。无论是富含胆固醇的饮食模式还是其他会使非酒精性脂肪性肝病疾病进展的环境因素都需要进一步的研究。一项纳入582例肝活检证实的非酒精性脂肪性肝病患者（其中111例为瘦型非酒精性脂肪性肝病）的研究评价了胆固醇诱导的胆汁酸的代谢、胆汁酸组成、法尼醇X受体活化、肠道菌群在脂肪肝发生发展中的作用。在瘦型患者和瘦型小鼠脂肪肝模型中发现具有胆固醇诱导胆汁酸合成这一独特的代谢适应性。因此，饮食中的胆固醇和改变胆固醇代谢的肠肝对话可能会导致肠道菌群改变和瘦型非酒精性脂肪性肝病的表型。
遗传因素（基因易感性）是瘦型非酒精性脂肪性肝病的致病因素之一，主要的候选基因有PNPLA3、TM6SF2、CETP和PEMT。既往的荟萃分析分析显示，瘦型和非瘦型非酒精性脂肪性肝病患者中PNPLA3rs738409表型之间没有统计学差异。目前有研究显示瘦型个体中非酒精性脂肪性肝病可能独立于其PNPLA3谱系进展。这些结果表明，非酒精性脂肪性肝病的发生可能与易感基因有关，但是肥胖症、肠道菌群改变、膳食高果糖和胆固醇摄入以及肌少症等其他重要因素导致的肝损伤会隐盖遗传易感性的重要性，也就是在脂肪肝的发生发展中环境因素、生活方式等比遗传因素更重要。
众所周知，与体重组成、胰岛素抵抗密切相关的除了脂肪组织过多以外，骨骼肌含量减少同样重要。骨骼肌含量可以用来判断代谢稳态。非酒精性脂肪性肝病患者经常伴有肌肉减少和脂肪增多（肌少症性肥胖）。根据体质量指数判断肥胖症特别是肌少症性肥胖往往误差较多，体质量指数反映肥胖的有无及其程度轻重的准确性和特异性存在争议。与体质量指数相比，腰围是衡量肥胖特别是腹型肥胖更好的指标，但是腰围也不能准确反映内脏脂肪和肌肉含量。对于影像学或病理学证实的脂肪肝，特别是对瘦型非酒精性脂肪性肝病患者，亟需应用磁共振或人体成分分析仪同时检测内脏性肥胖和骨骼肌减少症，从而准确评估病情和预测疾病转归。
2020年国际脂肪肝专家组宣布将非酒精性脂肪性肝病更名为代谢功能障碍相关脂肪性肝病。代谢相关脂肪性肝病的诊断明确要求必须有超重或肥胖或2型糖尿病或2种及以上代谢紊乱。对于没有2型糖尿病的瘦型非酒精性脂肪性肝病患者来说，胰岛素抵抗、全身炎症反应、肌肉减少症等代谢指标的检测是确诊代谢相关脂肪性肝病的决定性因素。脂肪肝的重新命名在某种程度上反映了用代谢障碍的综合评估取代传统依据体质量指数进行非酒精性脂肪性肝病分型及管理的必然趋势。为此，对大多数非酒精性脂肪性肝病患者而言，必须定期评估人体体重组成成分、代谢风险参数以及肝纤维化。
总而言之，Younes等的这项多中心、大样本、长时间随访的前瞻性队列研究探讨了肝活检诊断的瘦型非酒精性脂肪性肝病患者的临床特征和远期预后。结果发现，尽管没有超重/肥胖和PNPLA3基因表型，瘦型非酒精性脂肪性肝病个体仍可以发展为非酒精性脂肪性肝病的肝内和肝外的所有并发症。该项研究结果与一些针对亚洲人群的研究结果类似，然而到目前为止以种族为基础的瘦型非酒精性脂肪性肝病患病率和疾病转归的研究仍然很少。此外,瘦型非酒精性脂肪性肝病患者应定期评估肝脏损伤以及代谢和心血管并发症，并及时给予相应的药物治疗,从而减少肝内和肝外并发症的发病。在未来临床实践和临床试验中，应重新评估依据体质量指数制定的非酒精性脂肪性肝病的分型及治疗策略。
表1 瘦人非酒精性脂肪性肝病的特征及研究发向
Younes et al研究的优点
来自意大利、英国、西班牙、澳大利亚1339例经肝活检证实的非酒精性脂肪性肝病的患者，共计10483人年的随访。
Younes et al研究的主要结论
与非瘦型非酒精性脂肪性肝病患者相比，在基线时瘦型非酒精性脂肪性肝病患者理加年轻且男性比例更高，合并2型糖尿病和非酒精性脂肪性肝炎和进展期肝纤维的化比例更低，血糖和甘油三酯水平更低，但是低密度脂蛋白水平更高。· 随访中，瘦型非酒精性脂肪性肝病患者与非瘦型非酒精性脂肪性肝病患者发生2型糖尿病、肝功能失代偿、心血管事件以及肝内和肝外癌症的发病率相似。· 体质量指数的变化和PNPLA3基因与非酒精性脂肪性肝病长期不良事件发生无关。基线时进展期肝纤维化是非酒精性脂肪性肝病患者死亡率增加的唯一独立预测指标，在瘦型非酒精性脂肪性肝病患者中亦然。
Younes et al研究的实际意义
瘦型非酒精性脂肪性肝病应该被看做是代谢疾病的发生和进展的状态。如果存在2种及以上代谢危险因素或2型糖尿病则可诊断为代谢相关脂肪性肝病。· 根据体质量指数区分非酒精性脂肪性肝病的方法应该被包含代谢紊乱和进展期肝纤维化的评估方法所取代。
未来研究的方向
基础和临床研究应当通过改进动物模型、开展全球性前瞻性队列研究以及基于所有患者数据的荟萃分析来阐明瘦型非酒精性脂肪性肝病的疾病特征和发病机制。· 准确的人体成分测量（包括内脏脂肪面积和骨骼肌质量）和代谢表型检测应当尽快应用于非酒精性脂肪性肝病的临床和实践中。· 加强研究满足及不能满足代谢相关脂肪性肝病诊断标准的非酒精性脂肪性肝病患者临床特征和转归的异同，并采取相应的治疗和随访措施。· 未来针对非酒精性脂肪性肝病的临床试验应包括所有体质量指数范围的患者，主要的治疗终点应侧重于降低代谢和心血管疾病以及逆转肝脏纤维化。
原文参考Ren TY, Fan JG. What are the clinical settings and outcomes of lean NAFLD? [J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol (2021). DOI: 10.1038/s41575-021-00433-5.
撰稿：上海交通大学医学院附属新华医院 徐清扬 任天羿