原发性胆汁性胆管炎的诊治：2022 APASL临床实践指南发布
导读
原发性胆汁性胆管炎（PBC）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，发病机制尚未完全阐明。PBC多见于中年女性，起病隐匿，通常无症状，也可出现疲乏、皮肤瘙痒等症状，或血清碱性磷酸酶（ALP）/谷氨酰转肽酶（GGT）无症状性升高。
2022年2月，亚太肝脏研究学会（APASL）发布了PBC的诊治指南，本文对指南的推荐要点进行了汇总，以期为临床医生提供帮助。
表1 证据等级和推荐强度
2022 APASL临床实践指南：PBC的诊断和治疗
一、PBC的诊断
1. 以下3项符合2项即可诊断为PBC（Ⅰ，1）：
存在胆汁淤积的生化证据（主要基于ALP和GGT的升高），影像学检查排除肝外胆道梗阻；
抗线粒体抗体（AMA）或其他PBC特异性抗核抗体（ANA）阳性，包括抗sp100或抗gp210阳性；
存在主要累及小叶间胆管的非化脓性破坏性胆管炎的组织学证据。
二、PBC的治疗
生活方式改变
2. 吸烟、饮酒和肥胖可对人类健康产生负面影响，应鼓励PBC患者戒烟、戒酒、保持理想体重。（Ⅲ，2）
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一线治疗：熊去氧胆酸（UDCA）
3. 推荐将口服UDCA（13-15 mg/kg/d）作为所有PBC患者的标准治疗。UDCA治疗应长期持续，并检查患者的治疗依从性。（Ⅰ，1）
4. 推荐在UDCA治疗6个月（Ⅲ，1）或12个月后（Ⅱ，1），根据适当的标准评估所有PBC患者的生化应答。
UDCA应答不佳的二线治疗
5. 对于UDCA治疗后应答不佳的PBC患者（非肝硬化或肝硬化伴Child-Turcotte-Pugh分级A），推荐在UDCA治疗的基础上加用奥贝胆酸（OCA，从5 mg/d开始，如果耐受良好，6个月后增至10 mg/d），或在UDCA不耐受的患者中用作单药治疗。应与患者详细讨论OCA的潜在风险和不良事件，仔细评估并适当监测。（Ⅰ，1）
6. 对于UDCA单药治疗应答不佳的患者，推荐在UDCA基础上加用苯扎贝特（400 mg/d）或非诺贝特（200 mg/d）。应密切监测不良事件，尤其是伴有肝硬化的PBC患者。（Ⅰ，1）
7. 对于UDCA应答不佳的非肝硬化PBC患者，可加用布地奈德（6-9 mg/d）。（Ⅱ，2）
症状和并发症的管理
8. 推荐将考来烯胺（4-16 g/d）作为瘙痒的一线疗法。为避免干扰吸收，在服用考来烯胺前至少1h或服用后4-6h服用其他药物，包括UDCA。（Ⅱ，2）
9. 利福平（150-300 mg，每日2次）可作为瘙痒的二线疗法，并密切监测其副作用。（Ⅱ，2）
10. 推荐对所有PBC患者进行血清维生素D状态评估。（Ⅱ，2）
11. 推荐对所有PBC患者进行骨质疏松症评估，尤其是绝经后妇女。（Ⅲ，2）
12. 根据当地实践，患者应通过饮食摄入足够的钙（1000-1500 mg/d）和维生素D（1000 IU/d），或根据需要作为补充剂摄入。（Ⅲ，2）
13. 骨质疏松症患者可考虑使用双膦酸盐（阿仑膦酸钠每周70 mg或伊班膦酸钠每月150 mg或其他）。食管静脉曲张患者应慎用双膦酸盐类药物，应监测所有患者的副作用。（Ⅲ，2）
14. 在亚太地区，关于地舒单抗在PBC伴骨质疏松症患者中的疗效数据非常有限，因此本指南无法提出（或支持）明确的建议。（Ⅲ，2）
15. 目前尚无针对疲乏的特定药物疗法。推荐治疗贫血、肝外自身免疫性疾病、睡眠障碍和抑郁等共存疾病来控制疲乏。（Ⅲ，2）
16. 具有门静脉高压特征（即脾肿大、血小板减少）的患者应筛查胃食管静脉曲张。（Ⅱ，2）
17. 对于男性、晚期疾病患者和UDCA无应答者，强烈推荐密切监测肝细胞癌（HCC）。（Ⅱ，2）
18. 对于失代偿期肝硬化、终末期肝病模型（MELD）评分≥15、Mayo风险评分>7.8或重度、顽固性瘙痒的患者，推荐考虑肝移植。（Ⅱ，1）
19. 移植后UDCA治疗在改善肝功能检查、预防PBC复发方面安全有效。（Ⅱ，1）
三、特殊情况
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PBC-自身免疫性肝炎（AIH）重叠综合征
20. 如果符合以下3项标准中的2项，则PBC患者可诊断为PBC-AIH重叠综合征（Ⅲ，2）：
肝组织学中度/重度界面性肝炎（强制性）；
血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）/天冬氨酸氨基转移酶（AST）超过5 x ULN；
IgG水平超过1.3 x ULN或抗平滑肌抗体（ASMA）阳性。
21. 免疫抑制剂（包括糖皮质激素伴/不伴硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯）可用作UDCA的添加治疗，或与UDCA的从头联合治疗。（Ⅲ，2）
AMA阴性PBC
22. 推荐对其他原因不明的胆汁淤积性肝生化检查且AMA、抗gp210或抗sp100阴性的患者进行肝活检，以明确PBC的诊断。（Ⅲ，2）
仅AMA阳性
23. 仅AMA阳性不足以诊断为PBC。血清肝脏检查正常的AMA阳性患者应每年进行一次生化再评估，以确定是否存在肝病。对特定患者（如IgM升高、AMA高滴度或ALP接近ULN）可考虑进行肝活检，以识别临床前PBC。（Ⅲ，2）
妊娠
24. 育龄期PBC患者可以妊娠。有肝硬化特征的患者应充分了解可能的母婴并发症。（Ⅲ，2）
25. 尽管关于妊娠期和哺乳期使用UDCA治疗的数据仍然有限，但在对这些特殊问题进行特别咨询后，可以考虑在这些患者中继续使用UDCA。（Ⅲ，2）
参考文献：
[1] You H, Ma X, Efe C, et al. APASL clinical practice guidance: the diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis[J]. Hepatol Int. 2022 Feb;16(1):1-23. doi: 10.1007/s12072-021-10276-6.
八旬老人胃大部分切除后再遇胆道梗阻 微创手术顺利疏通
红网时刻6月14日讯（通讯员 尹清华）近日，80岁的李爷爷，因胆总管结石引起了急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎，腹痛难忍，生命垂危，被家人急送长沙市第一医院救治。
由于患者高龄，身体状况差，合并基础疾病多，30多年前因“消化性溃疡并穿孔”接受了“剖腹探查 胃大部分切除手术”，腹腔内粘连严重，手术难度大。肝胆外科团队通过反复研究讨论及周密术前准备后，为李爷爷实施了“腹腔镜肠粘连松解 胆道探查取石”微创手术，顺利解决了胆道梗阻问题，患者术后病情恢复好，转危为安。
肝胆外科副主任医师尹清华介绍，胆总管结石是一种常见病，其危害主要表现为，反复发作胆管炎、黄疸、腹膜炎，有生命危险; 诱发急性胰腺炎；长时间胆管堵塞，可引起胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝功能衰竭；长时间刺激可引起胆管癌变。
腹腔镜手术与开腹手术相比，究竟有哪些优势？
1.腹腔镜手术为微创手术，术后的痛苦程度远小于开腹手术。
2.腹腔镜手术对肥胖或同时患有糖尿病的病友而言，尤为合适，因为不用担心术后刀口的脂肪液化、长期不愈。
3.合并心肺脑肾等脏器疾病的患者，在不能耐受开腹手术的情况下，腹腔镜手术对全身影响较小，耐受较好。
4.对腹腔影响小，术后发生肠粘连的概率大大减小。
每一项医疗技术都有它的适应证，医生需要根据患者具体病情来选择最适合的手术方式。对于有腹痛、黄疸、发热等表现的患者，应及时到医院就诊。如确诊为胆总管结石，应及时手术治疗，千万不能采取“保守治疗”，否则可能引起急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克、急性胰腺炎等严重并发症，后果可能致命。
目前手术方式可以选择开腹胆道探查、腹腔镜胆道探查、经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)等，但对于既往有胃大部分切除手术史的患者，ERCP是手术禁忌症，腹腔镜胆道探查术亦是相对禁忌症，却非绝对禁忌症，对于高水平的肝胆外科团队来说，是可以选择的最佳方式，具有创伤小、恢复最快、病人耐受性好的特点。
死亡率50%的重症胆管炎 百岁老人挺过来了
通常，高龄老人出现疾病重症，很多人倾向于保守治疗，理由是手术风险太高。不过最近，杭州师范大学附属医院(杭州市第二人民医院)消化内科成功救治了一例高龄急性重症胆管炎患者，患者今年刚好100岁。
陈老太是诸暨人，上周三清晨，因为右上腹不间断疼痛并伴有高热，由当地医院转入杭师大附院消化内科。入院时，体型肥胖的她已是精神疲软，伴有巩膜黄染，上腹部压痛，血压波动等症状。
消化二科李之印主任在会诊时，怀疑陈老太是急性化脓性胆管炎，经过腹部CT检查，明确陈老太患有急性重症化脓性胆管炎伴胆囊结石，且救治刻不容缓。
考虑到陈老太常年有高血压、心脏病等病史，全身重要器官功能减退，李主任凭借多年临床经验与过硬技术，最终决定为陈老太采取PERCP(经十二指肠镜逆行胰胆管造影)手术。
手术中，李主任顺利完成ERC、EST、胆道结石取石、切开引流等操作，大量乳白色脓液及褐色泥沙样结石当即排出。取出泥沙样结石，留置鼻胆管，整个手术过程仅仅历时10余分钟，十分顺利。术后，陈老太腹痛、高热、黄疸等症状很快缓解，心率、血压等也逐渐恢复正常，病情明显好转，且神志清醒，食欲渐恢复。
李主任说，急性重症胆管炎也称为急性梗阻性化脓性胆管炎，患者除了有右上腹痛、畏寒发热、黄疸，还伴有休克及精神异常症状。重症胆管炎的病情发展快，病死率高达30%-50%，老年患者因肌体储备能力明显减弱，免疫力下降以及全身各器官退行性改变，因此，在休克条件下的手术方式选择显得尤为重要。