腿粗如柱，这样的淋巴水肿你见过吗？
拨开下肢淋巴水肿的迷雾
她表面乐观，却忧心忡忡，因为她被一只沉重的腿所拖累，如图1：双下肢严重不对称，目测右下肢重量是左下肢的近3倍；右下肢红肿但按压并无凹陷性水肿；右下肢皮温明显高于左下肢，无接触测量皮温高于40℃；右下脚趾上方伴有密密麻麻的疣状增生。这就是鲜为人知的下肢淋巴水肿。
图1 右下肢淋巴水肿
为进一步了解淋巴水肿，笔者查阅了相关文献，对其追根溯源。
淋巴水肿的分类
淋巴水肿分为原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿。
原发性淋巴水肿较为罕见，主要由于淋巴系统的先天发育不全、发育不良或增生引起。大多数原发性淋巴水肿在儿童或青春期才发病且无明显诱因。
继发性淋巴水肿较为常见，主要由于淋巴系统受到潜在疾病（如癌症、肥胖、手术、创伤、感染、放疗或其他治疗）损害时发生。
上图患者属于原发性淋巴水肿，病程40余年。
淋巴水肿的病理生理及发病机制
淋巴水肿的病理生理学改变表现为细胞外富含蛋白质的液体积聚，导致正常途径下氧气和营养物质向组织的运输受损。间质静水压力改变引起细胞死亡和炎症反应、成纤维细胞和平滑肌细胞的增殖，最后发生脂肪沉积。
淋巴水肿组织细胞中CD4 细胞增多，增多的CD4 细胞与疾病的严重程度呈正相关。受损的淋巴通路阻碍了 T 细胞和朗格汉斯细胞向淋巴结的移动，免疫系统无法对外来微生物产生有效的免疫应答。
这些病理生理学和组织学改变损害了皮肤的完整性和弹性，正常细胞和大分子物质运输障碍使这些损伤的伤口难以愈合，引发皮肤坏死、慢性溃疡和反复发作的蜂窝组织炎和淋巴管炎。上图患者右下肢出现脂肪沉积导致疣状增生，出现了红肿热痛类似蜂窝组织炎的症状。
下肢淋巴水肿的危险因素
下肢淋巴水肿的危险因素包括手术、肿瘤本身阻塞淋巴管、放疗和感染等。
除与恶性肿瘤相关的危险因素外，肥胖和术后体重增加也是妇科肿瘤术后下肢淋巴水肿发生的主要危险因素。
从询问病史可知该患者淋巴水肿加重与其妊娠过程有关。
淋巴水肿的分期
采用国际淋巴学会的分期方法：
0期淋巴水肿又称亚临床前期淋巴水肿，该期患病肢体肿胀等主观感受不明显，双侧下肢体积相差＜20%。仅有个别患者表现为间歇性疼痛、疲劳、患肢沉重等；
1期淋巴水肿表现为富含蛋白质的液体积聚引起的患肢肿胀和可凹性水肿，抬高患肢可完全减轻肿胀，双侧下肢体积相差 20%～40%；
2期淋巴水肿主要表现为非可凹性水肿。皮肤纤维化明显，脂肪组织增殖，抬高患肢不能完全减轻肿胀；
3期淋巴水肿受累患肢相比健侧体积增加＞40%，并有皮下组织增生，皮肤皱褶生成、角化过度，新生疣状物和皮肤乳头状瘤等。该期也被称为淋巴性象皮病，可致下肢畸形甚至严重伤残等并发症。
根据上述分期，该患者应该属于2到3期淋巴水肿。
下肢淋巴水肿的防治
1.早期识别0期和1期淋巴水肿患者并开展健康教育
0期和1期淋巴水肿情况下，皮肤没有变化，水肿是可逆的，应该尽早开展健康教育。教育内容包括提高机体抵抗力，尽量不要泡温泉、洗桑拿等；同时应日常佩戴压力袜（推荐 3 级弹力袜），有意识地进行预防性手法淋巴引流；并禁止在有淋巴管破坏侧或进行过淋巴管手术的患肢进行输液治疗，同时做好患肢皮肤的护理。
那么，怎样进行手法淋巴引流呢？
所谓手法淋巴引流就是对体表淋巴系统沿淋巴回流方向和途径做轻柔的按压和按摩，其顺序是先躯干后肢体，先健侧后患侧，先按压区域淋巴结（锁骨上、腋窝、腹股沟），然后按其引流区域的淋巴管走向按摩，以达到促进周围淋巴液向中央淋巴系统回流，减轻消除患病肢体组织水肿的作用。要求操作者能熟知区域淋巴结的位置及淋巴回流方向。
2.鼓励患者进行适度的日常锻炼
可鼓励患者进行渐进式力量训练，但在开始进行患肢或高危肢体的锻炼之前，应考虑佩戴特殊的加压装置（上肢用压力袖套和压力手套，下肢用压力袜），并由淋巴水肿专家进行相关评估，评估的标准包括：在过去3个月内未接受淋巴水肿治疗，无患肢感染，四肢周长的变化未超过 10%，没有日常活动能力的变化等。由评估标准可以看出，该患者目前并不适宜患肢的体力活动训练。
3.采用手法引流综合消肿治疗（Complete Decongestive Therapy，CDT）
CDT是目前淋巴水肿公认的疗效最为确切的治疗方法，CDT 是一系列治疗方法的结合，包括手法淋巴引流、皮肤和指甲的护理、多层压力绷带加压包扎和治疗性锻炼等。其本质上是一种姑息性疗法，目的是减轻症状和防止淋巴水肿进一步发展而不是治疗淋巴水肿。适用于早期到中期有症状的下肢淋巴水肿，但此方法对晚期下肢淋巴水肿的炎性反应和脂肪沉积并无治疗作用。
4.中西药药物治疗
该患者目前主要是以对症治疗为主，采用抗生素治疗对抗淋巴水肿肢体局部的炎症反应；采用苯吡喃酮类药物加快蛋白质降解、降低组织间渗透压，促进组织间水肿和消散。
5.外科手术治疗
外科手术疗法的核心理念是恢复正常的淋巴引流和切除异常的皮肤组织。包括切除患肢多余纤维和脂肪组织的还原性手术及恢复淋巴组织连续性和功能的移植或重建手术。
案例中的患者，虽然长期被淋巴水肿所折磨，但手术风险很大加之家庭经济条件不佳，放弃了外科治疗。对于该患者而言，目前积极控制淋巴水肿肢体炎症反应、稳定生命体征是关键；医护人员给予鼓励和安慰，增强她对抗疾病的信心，避免加重淋巴水肿的危险因素，促使她积极参加有氧运动和肢体轻度力量训练；待肢体炎症控制好后，在淋巴水肿专家的帮助下，逐渐尝试采用手法引流综合消肿治疗，尽可能降低淋巴水肿侧肢体对其生活质量的影响。
参考文献：
[1]孔为民,张赫.妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿专家共识[J].中国临床医生杂志,2021,49(2):149-155.
[2]SANFT T, DENLINGER C S, ARMENIAN S, et al. NCCN guidelines insights: Survivorship, version 2. 2019[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2019, 17(7):784-794.
作者简介
文章作者：蒋志华
作者单位：南华大学附属第一医院
本文最终解释权归作者所有
肥胖——增加罹患急性髓系白血病危险
作者：蒋艳 青海大学附属医院
本文为作者授权医脉通发表，未经授权请勿转载。
导读
随着经济水平的提高，肥胖越来越普遍，而肥胖引起的一系列健康问题也越来越受大众关注，你可能只知道它与高血压、冠心病、糖尿病等“富贵病”密切相关，你可能也知道它是许多实体肿瘤发生的危险因素，但是你知道它与急性髓系白血病（AML，acute myelogenous leukemia）的发生也关系密切吗？
AML是造血组织恶性克隆性疾病，其发病凶险，病死率较高，目前大家所知晓的最常见的致病的四种环境因素分别是：大剂量辐射暴露，慢性大剂量苯暴露，慢性烟草吸入及损伤DNA的一些化疗药物使用，但是有研究发现肥胖也是一项可使AML发生危险度增加的内在危险因素，无论是男性还是女性，体重指数升高，AML危险度升高，尤其是在急性早幼粒细胞白血病患者中更为明显。
AML的发生大多数与表观遗传学异常、异常DNA甲基化有关，而环境因素可改变表观遗传学畸变，导致肿瘤发生，越来越多证据表明环境因素可以增加癌症的风险和肿瘤的发生。前期大量研究已证实DNA甲基化是AML的标志性特征和早期事件，可能会促进AML的发生和发展。
我们知道过量摄入饱和脂肪酸会导致肥胖的发生，饱和脂肪酸可诱导炎症的发生，而这是癌症发生的关键因素。那肥胖到底是怎么导致急性髓系白血病发生的呢？
首先我们需了解这样一个重要的物质，脂肪酸结合蛋白（FABP），它是高度保守的胞质细胞内受体，可以可逆地结合疏水性配体，例如饱和和不饱和脂肪酸，从而协调脂质在细胞中的运输和反应。在FABP的9个家族成员中，FABP4代表最有特色的代谢生物标志物，并且与脂肪量关系最为密切，它在肥胖患者的脂肪细胞或者巨噬细胞中高表达，并且FABP4在癌细胞中的表达水平也较高，它的上调可促进肿瘤的生长。在肥胖症中，过多的热量摄入会导致过量的FABP4产生和随后的DNA高甲基化，从而导致肿瘤抑癌基因的表观遗传沉默，助长白血病的快速生长。
来自梅奥诊所的动物试验研究发现，携带白血病细胞的肥胖小鼠较瘦的小鼠寿命更短。研究者接下来分析了49名AML和正常细胞遗传学的老年患者（年龄≥60）。他们观察到肥胖AML患者的中位生存期有缩短的趋势，这些发现支持了肥胖促进白血病细胞增殖并增加白血病死亡风险的说法。另外，他们还发现是FABP4的增加促进了AML细胞的增殖。
饮食诱发的肥胖是增加AML进展的高危因素，而FABP4在肥胖与侵袭性AML之间建立了桥梁。FABP4及其下游IL-6/STAT3/DNMT1信号通路是肥胖促进AML的重要媒介。在Yan F的研究中发现肥胖小鼠中Fabp4的过量表达促进了AML细胞的增殖，其速率明显高于对照组，而对于有Fabp4遗传缺陷的小鼠，AML细胞的扩增速度明显减弱。他们的动物实验结果表明FABP4是调节AML细胞分化增殖的一类重要分子。此外，他们还发现白血病细胞高表达FABP4，FABP4蛋白可上调IL-6，然后增加STAT3磷酸化和DNMT1反式激活，而当STAT3和IL-6功能障碍时可抑制依赖DNMT1的DNA甲基化，并减弱FABP4对DNA甲基化的活性。由此可见，饮食摄入导致的肥胖，会导致FABP4表达量增加，再通过FABP4/IL-6/STAT3/DNMT1信号通路启动DNA甲基化程序，从而促进AML细胞增殖。
而Mazzarella Luca在他的研究中发现对于肥胖AML患者FLT3突变的可能性更高，这些结果加强了肥胖作为髓系白血病特别是急性早幼粒细胞白血病的真正危险因素的证据。FLT3突变和多不饱和脂肪酸代谢可能在肥胖相关的白血病发生中起到非常重要的作用，而先前研究中未被重视。
Psaltopoulou Theodora最近发表在国际癌症杂志上的meta分析结果表明，肥胖还可增加霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、慢性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病及多发性骨髓瘤患病风险。目前关于肥胖引起血液系统肿瘤的研究甚多，但是具体机制还需进一步研究和探索。
参考文献：
1. Yan F , Shen N , Pang J X , et al. Fatty acid binding protein FABP4 mechanistically links obesity with aggressive AML by enhancing aberrant DNA methylation in AML cells[J]. Leukemia, 2016. 31(6): 1434–1442.
2.Mazzarella Luca,Botteri Edoardo,Matthews Anthony et al. Obesity is a risk factor for acute promyelocytic leukemia: evidence from population and cross-sectional studies studies and correlation with flt3 mutations and polyunsaturated fatty acid metabolism.[J] .Haematologica, 2019.
3.Psaltopoulou Theodora,Sergentanis Theodoros N,Ntanasis-Stathopoulos Ioannis et al. Anthropometric characteristics, physical activity and risk of hematological malignancies: A systematic review and meta-analysis of cohort studies.[J] .Int. J. Cancer, 2019, 145（2）: 347-359.
29.1%成人患有腹型肥胖，办公族如何减少腹部脂肪堆积？
近日，中国医学科学院阜外医院高润霖院士牵头，对我国44万居民进行了一项调查，结果发现，我国成人腹型肥胖的患病率达29.1%，相当于有2.778亿人。
腹型肥胖又称向心性肥胖 ，是指脂肪过多沉积于腹部或腹腔内脏的肥胖，即我们生活中常见的"啤酒肚"、" 将军肚"，就属于腹型肥胖。
腹型肥胖容易患高血压、高血脂、糖尿病、脂肪肝、冠心病等心脑血管疾病。根据《中国成人血脂异常防治指南（2016版）》成人腹型肥胖的判断：
男性腰围≧90cm，女性腰围≧85cm。
腹型肥胖与工作、生活压力过大，睡眠质量差，内分泌失调，饮食过量、营养失衡性营养过剩，久坐少动，遗传基因等多种复杂原因相关，是—种体内脂肪增加并囤积于腹部的表现。
办公族容易出现腹型肥胖的原因，可能有哪些？（1）运动不足、久坐。
研究显示，长时期久坐会导致大量内脏脂肪堆积。这可能与下面两个原因有关：
一是腹部肌肉属于平滑肌，抗拒脂肪的能力较弱，是腹部容易堆积脂肪的重要因素。这种肌肉的防守性很强，使得腹肌不容易练出来，却很容易堆积脂肪。
二是人体脂肪堆积首选人体重心附近，腹部与人类站立时的重心位置接近，在这里囤积“备用能量”不会影响人类坐站走跑跳时的重心变化，尤其是可以保持人类直立行走时的几何平衡性。
（2）不合理的饮食。
办公室一族中很多人是早餐不吃、中餐随便吃—点、晚餐大吃一顿。
正常情况下人体消耗最大是在上午，不论是体力或脑力劳动，都要消耗大量热量，若不进早餐，中午可能发生低血搪。
人体胰岛素分泌在晚上达到一天中的最高峰，晚餐吃大量油腻的食物，造成热量过多，随着入睡，活动则明显减少，能量消耗低，多余的热量在胰岛素的作用下大量合成脂肪，沉积在体内，身体就会逐渐胖起来。
此外，很多办公族晚上应酬多，食物选择不合理，加重腹部脂肪堆积。
（3）工作压力大，一直处于焦虑状态。
一个人长期处于紧张的精神状态下，可产生部分生理紊乱，扰乱机体的免疫系统，破坏免疫屏障，阻碍机体的免疫反应，影响淋巴细胞的再生循环，降低血红蛋白的携氧能力，降低机体对细菌、病毒抵抗力，导致疾病（包括肥胖病）的发生。
在焦虑时爱吃东西（尤其是甜食）就是—种减轻焦虑情绪的方法，通过嘴嚼食物，会使人的脸部肌肉紧张度减低，从而间接释放紧张情绪。
（4）年龄和激素的影响。
随着年龄的增加，如女性进入围绝经期后，脂肪组织出现了重新分布，表现为皮下脂肪组织的减少及内脏脂肪组织的聚集增加。
雌激素受体主要分布于皮下脂肪组织，可以促进脂肪组织向皮下分布，减少内脏脂肪组织中脂肪细胞的体积及数量。雄激素受体主要分布在内脏脂肪组织中，它可以抑制前脂肪细胞分化，但随着年龄增加雄激素的量不足时，则促使内脏脂肪细胞分化增殖，加重内脏脂肪体积。
（1）采用正确的走姿和坐姿。
走路时要抬头挺胸、摆动手臂。摆动手臂走路， 不仅消耗更多的能量，看起来也格外有精神 ；而坐下时，也要让脊背打直，不要弯腰或挺腹，如此才能锻炼腹肌，使腹肌有力而不易松垮。
（2）少搭电梯， 多爬楼梯。
上下楼梯时，主要使用的是大腿的前侧肌群，上楼梯时抬起身体，下楼梯时支撑身体，对腰大肌也有锻炼的功效。爬楼梯时上半身打直，下半身运动的力量就会传到腹部，腹部肌肉也能锻炼到。
（3）调整饮食结构。
常吃深色水果和蔬菜。它们除了含有纤维素、能延长饱腹感以外，还富含维生素C、β-胡萝卜素等抗氧化成分。蛋白质选择鱼、蛋、豆腐等，一方面增加饱腹感，帮助减肥脂肪的摄入，同时其富含的不饱和脂肪酸、卵磷脂等有利于降低血胆固醇。早餐可以选择低脂酸奶、燕麦、鸡蛋等健康食品，午餐可以选择肉类、海鲜，晚餐可以清淡些，蔬菜要占大部分。
（4）在应酬过后可以使用护肝片或吃些火龙果、木瓜等解油腻的水果。
肥胖常常会引起脂肪性肝病，如脂肪肝、肝硬化等，要做好肝脏的保护工作，另外也可以饮用绿茶、蔬菜汁等。长期使用电脑的人员可做一些保健操，或每隔2小时站起来走动走动，活动一下筋骨，敲一敲大腿两侧的穴位。
（5）适当缓解压力，调整焦虑情绪。
可以通过转移注意力如听音乐、外出散步、看电影等做点自己喜欢的事情让自己放松下来。
文章来源：健康说频道会员课-第193期《程伟健康说》