邹旭诊室故事 | 代谢“三高”肥胖因，调理三焦降体重
开栏语：【邹旭诊室故事】栏目是广东省中医院心血管科大科主任邹旭教授带领团队开办的专栏，将围绕邹旭诊室里发生的真实案例，有故事，有医生的建议和指导，有专业的医学剖析，同时介绍一些效果确切、操作性强、简便廉验的日常调理小妙招，以达到养神健体、培育正气、提高抗邪能力的作用。
62岁的王女士诉7月中旬与邻居争吵后出现头晕、乏力，伴双上肢麻木，当时测血压175/102mmHg，自行口服降压药后血压可降至正常，但头晕、乏力及肢体麻木感无明显缓解，遂于2022年8月25日至广东省中医院大德路总院邹旭教授特需门诊就诊。
刻下症见：头晕、乏力，双上肢麻木，右前臂甚，血压控制欠佳，近期血压波动于150～175/92～112mmHg，血糖未监测，纳尚可，眠差、难入睡，大便2-3次/日，便质偏烂，夜尿2～4次；腹型肥胖，体质指数：27.68 kg/m²。舌暗红、苔黄腻，脉滑数、尺脉弱。【辅助检查】：糖化血红蛋白 8.7%，空腹血糖 13.89 mmol/L，甘油三酯 3.67 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 4.21 mmol/L，余检验结果正常范围。【既往病史】：高血压、2型糖尿病、高脂血症、脂肪肝、甲亢等。
邹教授结合患者病史及辅助检查结果，西医诊断为代谢综合征，中医诊断为眩晕，以三焦寒热辨证，证属“寒热错杂—上热下寒”，治以温肾健脾、利湿祛浊，方选渗湿和里汤合归一饮、五苓散加减，共14剂，日一剂，早晚饭后温服。同时，邹教授嘱患者加强生活干预以减轻体重是改善病情的根本，建议每日少食多餐，减少鸡蛋、牛奶、麦片以及虾、蟹等高蛋白食物的摄入，同时坚持每日适当运动，晨起晒太阳1-2小时扶助阳气。
2022年9月20日二诊：患者诉诸症缓解，受疫情影响未能及时复诊，遂于当地诊所按原方取药续服，头晕、乏力明显好转，偶有右前臂麻木，纳眠可，二便调。感染新冠病毒后头晕、双上肢麻木症状加重，血压波动于110～165/ 65～95mmHg。刻下症见：头晕、乏力，双上肢麻木，时有胸闷心悸，腹胀、纳差，时时欲吐，腹泻2-5次/日，排泄物清稀无味，夜尿2～3次。舌嫩红，苔白微腻，脉浊、尺脉微弱。治疗上，嘱继续坚持生活干预，方药于初诊方去滑石、通草、猪苓、泽泻，减大黄用量，加大归一饮用量；煎服法同前。
2022年10月4日三诊：患者诉头晕、上肢麻木感已尽消半月余，血压控制于120～130/75～90mmHg，偶见心悸，纳眠可，大便一日一行，便质可，小便调。舌嫩红，苔薄白腻，脉滑。体重较前下降约8kg，体质指数：23.95 kg/m²。于外院抽血复查：甘油三酯 2.58 mmol/L，空腹血糖 6.93 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.74 mmol/L，糖化血红蛋白 5.6%，其余结果均在正常范围。治疗上，于前方基础上减归一饮用量，加鬼针草、柴胡、黄芩，并嘱继续减轻体重；煎服法同前。
后患者未见复诊，遂于2022年12月中旬线上随访，患者诉三诊后诸症好转遂未再复诊，抽血复查：甘油三酯 2.51mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.93mmol/L，糖化血红蛋白 5.4%。现已停服中药，近期血压波动于124～135/75～90mmHg，空腹血糖波动于4.7～6.5mmol/L，嘱继续加强生活干预，控制体重。
按语
邹教授强调，本案患者年过半百，命门阳气渐衰，“火不生土”则脾阳不充，且患者素体肥胖，脾土运化不足则易内生痰湿，加之久居岭南湿重之地，复外感湿邪，寒湿之邪侵及下焦使下焦寒盛，格阳于上发为本病，病性属上热下寒。下焦命门阳气衰微，水液失于运化，可见大便溏薄；阳虚不能固摄则饮多溲多；寒湿邪气内阻肢体经络，阳气不能通达四末，肢体经络失于濡养，故双上肢麻木、乏力；下焦寒盛格阳，上袭清窍则头晕、血压升高、情绪易激，上扰心神则失眠；舌脉均为上热下寒之佐证。治疗上，邹教授认为该病属虚实、寒热错杂之证，治以温肾健脾、利湿祛浊，方药予渗湿和里汤平泛滥之水湿，归一饮复命门之元阳，五苓散两善其功，酌加黄连、大腹皮、瓜蒌皮等以增强涤痰祛湿、分消走泄之功。诸药合用，通补并施、寒温并用，如此则“水”“火”归于平衡，阴阳调和。2诊时患者感染新冠病毒后诸症加剧，考虑余毒未清，加之彼时六气客气为太阳寒水，命门阳气愈衰，故减大黄苦寒之力，加大归一饮用量以增加升发阳气之功。3诊时患者诸症缓解，正气渐复，故减归一饮用量以“少火生气”，加大清解之力以透邪外出，遂加鬼针草清热利湿解毒，柴胡、黄芩和解少阳、透邪外出，使邪气祛、元气复乃愈。
邹教授指出，该患者体型肥胖、机体运化功能下降是“三高”难以控制、反复缠绵的根本原因，治疗上当以减轻体重、提高机体代谢能力为重，而生活干预是减轻体重的基础。经过近3月坚持减轻体重及中药调理，该患者体重较前明显下降，代谢指标进行性改善，症状也得到较好控制。研究表明，肥胖是心血管疾病的独立危险因素，对于已经开始药物治疗的“三高”患者，通过积极控制体重有可能减少药物用量甚至停用，而尚未开启药物治疗的“三高”人群，早期将体重控制在合理范围或许可以避免药物的使用。
代谢综合征&肥胖
代谢综合征是一组以腹型肥胖、高血压、血脂异常、高血糖或糖代谢异常等代谢性疾病在个体聚集为特征的代谢紊乱症候群，腹型肥胖和胰岛素抵抗为基本病理机制。目前，我国代谢综合征防控形势严峻，成年人患病率已达33.9%，且随着超重或肥胖人群增加，代谢综合征发病率也在不断升高，严重危害人们健康。据估计，全球约有超过1亿儿童和超过6亿成年人患有肥胖症，而我国是全球超重和肥胖人数最多的国家。同时，肥胖症是我国第六大致死致残主要危险因素，与代谢综合征、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停等疾病密切相关，有研究预测，2030年中国成年人超重肥胖率将达到65.3%，学龄儿童达到31.8%。
邹教授认为，代谢综合征虽由相互影响的多种疾病共同组成，但其核心原因应当在于肥胖。《素问•通评虚实论》篇曰：“肥贵人，膏粱之疾也”，表明此时已将“肥胖”作为一病理状态。病机方面，邹教授认为“肥胖”为虚实夹杂之证，气虚、阳虚为之本，寒饮水湿为之标，中焦脾胃功能运化不及为持续、反复肥胖的关键所在，阳气亏虚则气血津液失于温化，聚成寒湿，停聚体内发为肥胖。临床上，邹教授常以五苓散合归一饮加减治疗肥胖所致各类疾病，《金匮要略》载：“病痰饮者，当以温药和之”，方中茯苓、白术健脾气而输津四布，猪苓、泽泻利水渗湿，使水饮从水道泄出，少佐桂枝以温阳化气、化有形为无形，归一饮则旨在“少火生气”，引动生发之机。
此外，邹教授强调，许多肥胖病人每逢寒冷或冬季时节血压、血糖往往波动较大，难以控制，主要原因有两点：一方面，“寒主收引而经脉拘急”，天气寒冷引起血管收缩以及刺激相关激素的分泌而升高血压和血糖；另一方面，“肥人多痰湿”，天气寒冷则皮肤致密不通、溪谷化生不良，痰湿日久化热留恋体内而不得透泄于外，也易引起血压、血糖升高。邹教授指出，此类患者血压血糖难以控制时增加降压或降糖药物往往疗效欠佳，而通过减轻体重可改善类似情况反复。
最新指南建议，对于超重或轻度肥胖的患者可将减重目标设定为3-6个月减轻基础体重5%-15%并维持，过度肥胖者可设定更高目标。中医认为，肥胖的病因主要包括饮食、劳倦、年老体衰以及先天禀赋等，除了中医药干预外，邹教授还尤其重视生活干预在减体重中的作用。
日常调护
1、“管住嘴、迈开腿”
控制饮食是控制肥胖最基础的干预措施，可通过一些医学膳食方法制定每日饮食方案，如限能量饮食（即在营养素比例平衡的基础上将日常饮食能量减去30%）、“轻断食”（也称间歇性断食，一般采用5 2模式：1周中5天相对正常进食，其他非连续2天则摄取平常的1/4能量—男性600kcal/d，女性500kcal/d）等；在控制饮食的同时还需适当增加主动运动，减重期间成年人应该进行150~420分钟/周的有氧耐力运动；体重维持阶段，应该进行200~300分钟/周的有氧耐力运动，如步行、骑车、游泳等持续性、运动大肌肉群的运动。
2、“慎起居、沐暖阳”
美国宾夕法尼亚州立大学一项研究发现，即使短时（4天）没有睡好，就会导致体内脂肪的快速堆积，使体重增加，主要与体内瘦素和饥饿素水平失调有关。美国国家睡眠基金建议，成年人每晚至少睡7～9小时。还有研究发现，起床后接受光照120分钟，可促使体内瘦素分泌，有利于减重降脂。
3、“笑口常开、体重自然降”
研究表明，心理健康障碍和各种消极情绪会导致饮食行为异常和久坐等不良生活方式，继而增加肥胖风险，同时，超重、肥胖或减重失败等经历会带来自卑、自责等负面心理感受，形成一恶性循环。因此，保持积极乐观的生活态度、减重过程中及时进行心理疏导也具有重要作用。
邹教授建议，减重过程中全身性肥胖人群可以体质指数（BMI）作为标准，腹型肥胖人群可以腰围作为标准，拟定目标体重。BMI是评估全身性肥胖的通用标准[BMI=体重（kg）除以身高的平方（m²）]，我国2024版《肥胖症诊疗指南》规定，BMI＜18.5kg/m²为低体重状态，18.5kg/m²＜BMI＜24kg/m²为正常体重，24kg/m²＜BMI＜28kg/m²为超重，BMI≥28kg/m²为肥胖症。腰围是反映中心性肥胖的常用指标，基于我国成年人群特点和健康风险评估，正常腰围定义为<85 cm（男性）和<80 cm（女性），腰围≥90 cm（男性）和≥85 cm（女性）即可诊断为中心性肥胖。
参考文献
[1] 万光敬,尚宝令,康泽霖,等.邹旭基于三焦为“水火之腑”论治代谢综合征经验[J].中医药导报,2024,30(09):131-135.
[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司.肥胖症中国诊疗指南(2024年版)[J/OL].协和医学杂志,1-60[2024-12-15].
[3] Gaskin CJ, Cooper K, Stephens LD, et al. Clinical practice guidelines for the management of overweight and obesity published internationally: A scoping review. Obes Rev. 2024 May;25(5):e13700.
[4] WANG Y F，ZHAO L，GAO L W，et al. Health policy and public health implications of obesity in China［J］.Lancet Diabetes Endocrinol，2021，9（7）：446-461.
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邹旭，主任中医师，教授，博士生导师，国家中医药管理局重点学科中医心病学学科带头人，国家中医药管理局临床重点专科重症医学科专科负责人，广东省中医院心血管科大科主任。国医大师邓铁涛学术经验继承人，从事心血管病、疑难危重症、传染病等中西医结合诊疗36年。
广东省卫生信息网络协会会长。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才，国家卫健委健康科普专家库成员，广东省名中医。获评“全国五一劳动奖章”“中国好医生”。十次驰援新冠疫情一线，带领雷神山医院C6病区医疗队获中共中央宣传部“时代楷模”。
供稿：万光敬
执行编辑：张靓雯
审核校对：王军飞
责任编辑：陈佳佳
健康术语-气怯
解读气怯指虚弱而惊慌的症状。胆的生理功能之一为主决断。《素问·灵兰秘典论》言：“胆者,中正之官,决断出焉。”张景岳谓：“胆附于肝,相为表里,肝气虽强,非胆不断,肝胆互济,勇敢乃成。”人的勇怯,遇事的判断和决断的能力与肝胆有关。心虽主神,又有五神脏之称,而神又分属于其他四脏所主,决断力常为处事之关键,更加突出了胆的重要性,谋而不断,必事不得行而功不能成。肝胆气盛则勇,故有促进机体抵御外邪的能力。《素问·经脉别论》说：“勇者气行则已,怯者则著而为病也。”
胆虚也称胆气不足,胆虚则决断力差,气怯不勇,其主证虚烦不眠,心怯烦躁,易惊恐,多疑虑,常叹息。
（一）病因病机：本病多因禀赋不足,体质羸弱,胆气素虚或情志内伤,暴受惊骇,目见异物,耳闻巨响,造成胆气虚损。
（二）临床表现：失眠多梦,头眩不能独卧,寐则易惊醒,胆怯,心悸善惊,心中澹澹,如人将捕之,善太息,舌质淡,脉沉细兼弦。
（三）治法方药：
1、温胆法以调补胆虚
温胆法用于胆虚证,适用于形体肥胖素体气虚痰盛者,或虽无明显气虚证,但亦无明显湿热证者,和临床表现以癫痫、眩晕、失眠等症状为主者。常用药物如半夏、陈皮、细辛、肉桂等,方剂如导痰方、十味温胆汤。
2、补胆镇惊
《类经》指出：“胆者,少阳人生之气,春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之,所以十一脏皆取决于胆也。”《医林选案》认为：“气血足则胆气旺,气血虚则胆气怯。”胆虚气怯,则善恐易惊,失眠多梦,或兼头眩,视物昏花,脉弦无力。故本法常选人参、远志、菖蒲、龙齿等组成的方剂,如安神定志丸。
1、李经纬、余瀛鳌、蔡景峰、张志斌、区永欣、邓铁涛、欧明．《中医大辞典》：人民卫生出版社,1995年5月
2、任海燕,张安玲．浅谈胆的生理病理及治疗：山东中医杂志,2010年12月
3、王爱民,饶玉阶主编．《中医补气血集成》：江西科学技术出版社,2002年
三张处方，防止春日养“肥肝”
春日好养肝。但在疫情期间，人们普遍动得少、吃得多，那么，如何控制或预防脂肪肝呢？
中医认为，脂肪肝多与饮食不节、情志不遂、贪逸少劳、素体肥胖、久病体虚相关。除根据医嘱合理运用药物控制脂肪肝外，还可通过饮食管理、运动管理、心理管理等实现脂肪肝的居家调护。
饮食管理
根据“消耗曲线”吃喝
通过调整食量和平衡营养摄取，可改善血脂代谢水平。摄食过量、暴饮暴食、摄入高热甜品等容易引起体内脂肪堆积，规律三餐的能量摄入比例应为3∶4∶3。
研究显示，人体一天中能量消耗曲线规律是：晨起及晚餐前达到高峰；清晨峰值后至晚餐前，持续高耗能；晚餐后至第二天晨起前会有一段较长的低耗能时间。所以，三餐的能量摄入应与能量消耗规律同步，而不是相悖。
要注重早餐、午餐的质量，避免晚餐摄入过多，不偏食、不挑食、不宵夜。
脂肪肝调护饮食原则：
★高蛋白。健康人每天每公斤体重蛋白质需要量为1.0-1.2克，过少或过多都不利健康。
★适量能量。体重正常者，每日按每公斤体重30卡供给；超重者推荐按每公斤体重20-25卡。
★低糖饮食。避免食用精制糖类、果酱、蜜饯、蛋糕等含单糖高的食物。尽量选择草莓、樱桃、生梨、香瓜等低糖水果。研究证明，低聚果糖可减缓肝细胞炎症反应，脂肪肝患者可优先选择韭菜、芦笋、大蒜等富含低聚果糖的食物。主食可适当选用燕麦、荞麦、全麦面包、山药等。
★控制脂肪摄入。尽量选择不饱和脂肪酸，如橄榄油、菜籽油、茶油。避免或少摄入含有反式脂肪的食物，如代可可脂、蛋糕、薯片等。每日胆固醇的摄入量应小于300毫克。动物内脏、骨髓及鸡蛋蛋黄中富含胆固醇，平均每个鸡蛋黄含胆固醇250-300毫克，脂肪肝患者应控制蛋黄摄入。
★适当摄入富含各族维生素的食物，但不建议服用复合维生素片。
★补充膳食纤维及各种矿物质。膳食纤维分为水溶性和非水溶性，富含水溶性纤维的食物主要有糙米、玉米、粗麦粉等杂粮和香菇、海带、木耳、魔芋及豆类等。非水溶性膳食纤维主要存在于植物的根、茎、叶及米糠中和麦麸中。
值得一提的是，控制酒精摄入是脂肪肝调护的重要内容，最好滴酒不沾。与此同时，保证充足饮水。中国居民膳食指南推荐成年人每日饮水量为1200毫升，应选择白开水、矿物质水、淡茶水等，不可用饮料、果汁、牛奶等代替饮水。
运动管理
太极拳八段锦摩腹
适当运动对增强体质、延年益寿意义重大，在脂肪肝居家管理中地位尤为突出。控制体重，改善体重指数（BMI），使体重保持正常水平，是居家调护的目标。中国成年人体重指数标准显示，BMI＜18.5为消瘦，18.5＜BMI＜23.9为正常，24＜BMI＜27.9为超重，BMI≥28为肥胖。
在家中进行适当的有氧运动，如踢毽子、做广播体操、跳舞、跳绳等，都是很好的选择。运动量以30-60分钟为佳。因为运动20分钟左右人体才开始以脂肪供能，所以最少应当运动20分钟。
具体运动流程参考如下：
★热身期。一般为5-8分钟，老年人可适当延长，这段时间应当做一些伸展性运动和轻度的大肌群活动。
★锻炼期。一般为15-30分钟，老年人可适当缩短，肥胖患者可延长至45分钟。这段时间应该使心率达到目标心率的范围（目标心率≈170-年龄，最高不超过200-年龄，低于170-年龄5次以上说明运动量不达标，高于200-年龄5次以上说明运动过量）。
★冷却期。一般需要5-8分钟，这段时间可以做舒缓运动，防止血液在组织中堆积。
此外，一些传统方法也可列为运动调护选择：
★太极拳。太极拳历史悠久，派别众多，各种类型拳法不尽相同。常用的是24式简化太极拳拳法，42式太极拳、18式太极拳也广为流传，大家可以根据自己的喜好选择。
★八段锦。八段锦功法起源于宋朝，至今有800多年的历史。古人把八段锦比喻为“锦”，重在强调“保健效果好，动作简单易学”，锻炼无需器械，不受场地局限，男女老少皆适用，进可强身，退可减肥。
★六字诀。六字诀的起源可以追溯到春秋战国时期，成熟于汉代，盛行于唐代。《养性延命录》中说：“纳气有一，吐气有六。吐气六者谓吹、呼、嘻、呵、嘘、呬，皆为长息吐气之法”。晨起及饭后练习养生六字诀功法，有利于调理脏腑。
★摩腹。摩腹在小儿推拿中经常应用，成人摩腹一般方法分两步。第一步：平躺，将手掌置于下腹部逆时针方向揉转30回；第二步：顺时针方向揉转30回。每次揉转动作应轻柔、且不宜过快，揉转一次时间在10秒左右。饭后有规律的摩腹有助于脂肪肝的居家调护。凡事讲究适度，如有不适，立即停止。
心理管理
避免情绪化进食
良好的心理状态是对抗疾病的有力武器。在脂肪肝的管理中，要保持心情愉快，学会及时调整坏情绪，避免情绪化进食造成病情加重，这一点尤为重要。养成积极的行为习惯，学会抑制食欲的技巧，这些都是脂肪肝管理的好办法。
除上所述，合并其他疾病的患者还要注意基础疾病的管理和治疗。新冠疫情逐渐控制，生活慢慢恢复正常，希望大家每天都拥有好身体和好心情。
（作者 李垚 邢练军 均为上海中医药大学附属龙华医院脾胃病二科医生）