“当妊娠遭遇肥胖”——妊娠合并肥胖症的围产期管理
作者：南京鼓楼医院 赵霞
典型病例
小王，28岁，家中独女，怀孕前基础体重75kg，身高160cm，孕前BMI超过了28，无内外科疾病病史，首次怀孕，怀孕后双方父母精心照顾，认为怀孕后一人吃两人补，每日膳食量较孕前明显增加，给予骨头汤、鸡汤等高汤以及大量的水果摄入，孕20周至我院建大卡时体重增加了15kg，OGTT试验诊断为妊娠期糖尿病，产科门诊与临床营养科共同对患者进行管理，首先反复向患者及其父母交代肥胖及妊娠期糖尿病对母儿的危害，使其重视体重及血糖管理的重要性，营养科对其进行膳食管理，提供合理、均衡的营养膳食，既能控制孕妇的血糖及体重，又兼顾胎儿的营养，产科门诊给予孕妇血压血糖及胎儿生长发育情况的监测。在医患双方的共同努力下，孕妇获得了满意的妊娠结局。
思考问题
妊娠合并肥胖到底有什么危害？肥胖孕妇又是如何管理的呢？
肥胖对孕妇的影响
肥胖是妊娠期糖尿病最重要的危险因素之一，肥胖孕妇发生妊娠期糖尿病的风险是正常体重孕妇的3倍；肥胖增加子痫前期的发生风险，有研究显示，妊娠期高血压疾病及子痫前期的发病率随着BMI升高而增加，BMl分别为≥1 9．8～<26．0和≥40．0时，子痫前期发病率分别为2．4％和14．5％；肥胖孕妇与体重正常孕妇相比较，剖宫产术后切口感染的风险增加；研究显示，BMI≥30与妊娠期及产褥期发生血栓栓塞显著相关。限制活动和肥胖都是血栓栓塞的独立危险因素，2种情况同时存在时风险更大；肥胖还可能造成不孕、产后出血、剖宫产、剖宫产术后阴道分娩失败、产后体重滞留、产后抑郁等情况
肥胖对胎儿及新生儿的影响
肥胖增加流产、早产、死胎、死产、巨大儿、肩难产、出生时损伤，以及胎儿先天性异常(特别是神经管畸形)、自闭症、成年后肥胖及相关代谢性疾病的发生风险，此外，与正常孕妇比较，肥胖孕妇所分娩的新生儿转入新生儿重症监护病房的可能性增加1．2倍，并与孕妇肥胖程度呈正相关。
妊娠前管理
妊娠前咨询：应给予患者健康宣教，在妊娠前应充分告知患者肥胖对母婴健康的不良影响，并指导妊娠前减重，以降低相关不良结局的发生风险。产科与临床营养科共同合作，给予患者合理实用的膳食处方，给予维生素的补充，尽量降低因肥胖增加孕妇脊柱裂及神经管畸形胎儿的发生风险，指导患者适当运动，肥胖增加了抑郁的发生风险。如果妇女患有抑郁症，建议妊娠前给予心理支持。
肥胖孕妇的妊娠期管理
(一)体重管理 首次产前检查时(最好在妊娠10周前)记录身高、体重，计算BMI，妊娠期体重增长的建议：国际上较多国家采用美国医学研究院(Institute of Medicine，IOM)2009年推荐的妊娠期体重增长范围：正常体重妇女增长11．5-16．0kg，超重妇女增长7．0-11．5 kg，肥胖妇女增长5．0-9．0 kg。英国卫生部推荐的膳食管理指南指出，妊娠前6个月能量需求并没有明显增加，仅仅在妊娠期最后3个月有轻度增加，平均每天大约增加200 kcal(1 kcal=4．184 kJ)能量。2013年英国膳食协会建议的妊娠期体重增长范围：超重妇女增长6kg，正常体重妇女增长12 kg，低体重妇女增长19kg。2010年NICE指南推荐肥胖孕妇妊娠期膳食及体育活动的建议：(1)饮食：正餐以淀粉类食物为基础，适当增加富含膳食纤维食物的摄入。每天进食至少5份不同的水果和蔬菜。摄入低脂饮食。尽量避免高糖食物。规定正餐和零食的比例及间隔时间。(2)体育锻炼：中等强度的运动对孕妇和胎儿不会有害。推荐每天30 min中等强度的运动，每周至少5次，如果孕妇妊娠前无规律的运动习惯，从每天不超过15 min运动开始，每周3次，逐渐增加到每天30 min，如果妊娠前有规律运动，妊娠期可以继续。避免久坐，鼓励孕妇把锻炼贯穿在日常生活中，我院产科与临床营养科定期对孕期体重增重过多、肥胖孕妇进行膳食指导，营养干预，并监测其体重、营养状况、生化指标、胎儿生长情况，做到了既控制了体重的增长，又不影响母体的营养摄入与胎儿的生长发育。
（二）母儿的监测及筛查 肥胖孕妇应早期进行血糖筛查试验，尽早进行血糖的管理和监护；血压监测，妊娠期或妊娠前1年增加运动量，子痫前期发生的风险可分别下降24％及60％。孕期血栓栓塞风险的监测，定期超声监测胎儿的生长情况。胎心监护监测胎儿情况。
(三)分娩方式的选择：肥胖孕妇阴道分娩时并发症发生率高于正常体重孕妇，如产程进展缓慢、肩难产、急诊剖宫产、产后出血风险均增加。与体重正常孕妇相比，超重或肥胖孕妇择期或急诊剖官产率明显增高，超重或肥胖还增加剖宫产难度及麻醉并发症的发生风险。因此，分娩方式的选择要充分考虑孕妇的具体情况综合判断。
肥胖孕妇的产后管理
在产前及产后对肥胖孕妇进行关于母乳喂养的建议和支持。鼓励纯母乳喂养6个月，健康饮食和规律锻炼不会影响母乳质量和数量，母乳喂养额外的能量需求可以帮助孕妇恢复到妊娠前体重；没有增加能量摄入、健康膳食并中等强度锻炼的哺乳期妇女更有可能减轻体重；预防血栓栓塞，根据血栓栓塞的高危因素，给予相应的处理
106.5公斤超重产妇冒险剖宫产 这名如皋妈妈诞下2.95公斤健康女婴
产妇剖宫产成功诞下女婴。王俊
南通网讯 记者昨天从如皋方面获悉，一周前，在如皋妇产医院发生惊险一幕：一名陈姓、体重106.5公斤的超重产妇胎膜早破，胎儿才刚满36周 3天尚未足月，医生试图为其保胎，但因其脂肪过厚且出现早产迹象，麻醉及手术难度大大增加，情况十分危急。
经初步诊断，陈女士当时怀孕超过36周，宫颈不成熟、有妊娠合并肥胖症、胎儿心肺发育不成熟、甲状腺功能减退等多项危及母婴生命安全的不利诊断信息，这些让产妇家属开始惊慌失措，产妇家属立即要求进行剖宫产手术。
见此情形，如皋妇产医院妇产科主任刘顺莉给出意见：住院观察保胎，并对孕妇注射地塞米松，促进胎儿心肺成熟，于本月20日上午进行手术。
20日，院内绿色通道迅速启动，刘顺莉亲自率领麻醉科主任阚学娟、新生儿科教授王馥兰、病区主任倪红兰和各岗位值班的10余名医护人员组成本次手术小组。
第一道难关，就是给产妇进行麻醉。产妇脂肪厚度有10厘米，进行麻醉难度非常大，麻醉科主任阚学娟在各位同事的帮助下，克服重重困难，才对产妇成功进行硬膜外联合麻醉。
20日上午10时10分，手术开始。手术过程中，4位助产士采取跪姿、蹲姿、躬姿从左、右、后三个方位人工固定体重达106.5公斤的产妇，让其麻醉后仍保持稳定的姿势接受手术，以免手术中出现意外状况。切开10余厘米厚的脂肪层，盆腔粘连的问题又出现了……上午10时48分，产妇剖宫产成功诞下重2950g（5斤9两）女婴一名，母女平安。 记者李彤 通讯员王俊
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318斤孕妈产子，手术床躺不下！诞下10斤多大胖仔
318斤超重孕妇产子，到底有多难？近日，镇江江苏大学附属医院（又名镇江江滨医院）产科迎来一位超重准妈妈，体重高达159公斤，七八个人合力才能将她抱上手术床。
14日，院方告诉记者，这名“超级妈妈”的超级体重，带来的是一系列超级麻烦：妊娠合并肥胖症、糖尿病、巨大儿……各类问题接踵而至 ，医护团队如何接招？用实力解难题！江大附院产科、麻醉科、新生儿科多科医护携手，最终拼得母子平安。采访中，参战医护不约而同感叹：太艰辛！我们真的“太难了”。
孕前体重已达250多斤
孕期又暴涨60斤
院方介绍，26岁的陈冉（化名）孕前已属肥胖体质，250多斤的她，怀孕后在饮食上也没有节制，肚子一天天大了起来，体型也日渐“膨胀”。7月底孕检时，又查出妊娠期糖尿病。在该院产科主任医师张群的密切关注和管理下，陈冉平稳进入孕后期。
“何时终止妊娠，是我们遇到的第一个难题” ，张群主任说。妊娠合并肥胖症、糖尿病并非儿戏，两者大大增加了流产、早产、死胎、死产、巨大儿、肩难产、出生时损伤、以及胎儿先天性异常(特别是神经管畸形)、自闭症、成年后肥胖及相关代谢性疾病的发生风险。
经过讨论和评估，最终决定在孕37周时为陈冉行剖宫产分娩术 。而此时的陈冉，体重已经达到了318斤。
超级体重引发超级难题
这群医护各展绝技，轻松“接招”
手术床睡不下，怎么办？手术室“私人订制”专用床。 陈冉入院后，第一个问题抛给了手术室。300多斤的体重，手术床可以承受，但床的宽度并不足以让陈冉躺下，怎么办？
既然宽度不够，那就手动给床“加宽”。工作人员找来两块手术护板，固定在床的两侧。经过反复试验，确定其牢固性和稳定性后，该问题得以解决。
但另一个问题，接踵而至。脂肪过多堆积，麻醉医生难辨椎间隙，又当如何处置？新技术加持，麻醉关一次过。
该院麻醉科李志庆主任医师与陈利主治医师告诉记者，陈冉的麻醉难点在于，如何将穿刺针的针尖准确穿刺到充满脑脊液的蛛网膜下腔。对于体型正常的患者，腰椎穿刺针只需刺入约4-6cm深，就可到达蛛网膜下腔。但陈冉超声下测量深度大概为8.5cm，由于脂肪的过多堆积，造成麻醉医生辨别椎间隙困难。如采用常规“经验性穿刺”法，不但穿刺次数多、病人痛苦大，且最终失败的风险高。
如此一来，麻醉医生只能冒险“盲穿”吗？当然不是！超声技术的引入，让这类棘手的问题也能迎刃而解。期间，利用超声技术对产妇的脊椎间隙进行B超定位，找出合适的椎间隙，并通过B超持续引导穿刺针，成功对产妇实施腰椎麻醉操作。
记者获悉，目前超声技术已经在江大附院麻醉科推广应用，成为麻醉科医师的另一双“眼”，为多种手术提供了麻醉及镇痛需求。
太胖手术切口容易裂开，怎么办？
考验技术的时候到了
对于这种超重的孕妇而言，切口横开还是竖开？怎样防止切口裂开？都是头疼的问题。产科张群主任医师和马小艳副主任医师反复沟通，最终制定了手术方案。
首先，切口还是选择竖开，这样暴露会更方便一些。 其次，是切口的愈合问题。对于这种重度肥胖症合并糖尿病的产妇而言，伤口难愈合，也极易裂开，要规避这些问题，非常考验术中的技术和术后的管理。手术中，张主任采用了减张缝合技术，减轻伤口的张力，从而保证组织的愈合。
术后，产科医护团队每天勤观察陈冉的伤口愈合情况，做好伤口护理工作。在团队的努力下，陈冉伤口愈合情况非常好，采访中，感激不已的家属直言：“太不容易了！”
如何防止隐形杀手“血栓”找上门？
产科专家未雨绸缪提前干预
对于陈冉而言，最危险的莫过于静脉血栓栓塞症。人体的静脉是将血液送回到心脏的血液管道，深静脉血栓，是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，就像水管被水垢堵塞一样，导致静脉回流障碍，好发于下肢（左下肢多于右下肢）。如果治疗不及时，血栓脱落可致肺栓塞，危及生命。血栓性疾病已成为孕产妇死亡的重要原因之一。
糖尿病、肥胖症等，都是静脉血栓栓塞症的高危因素。早预防、早诊断、早治疗是降低静脉血栓栓塞症的主要措施。基于此，张主任早早就对陈冉进行了前期干预。
通过使用气压棒、抗血栓药物等，大大降低了血栓的发生几率。
十斤多的大胖儿子出生就低血糖
新生儿科接力宝宝康复出院
在多科医护的共同努力下，陈冉顺利产下一名男婴，体重达5250g。并且，出生即伴有低血糖症状，当即被送往新生儿科治疗。
为什么刚出生就会得低血糖呢？马小艳副主任医师介绍，这是巨大儿的典型症状之一。准妈妈的体重直线上升，血糖偏高，而这些糖会通过胎盘进入胎儿体内，胎儿正常胰腺组织分泌的胰岛素将这些糖转化为多余的脂肪和蛋白质，导致胎儿体重增长比正常体重孕母所生的胎儿快，到足月分娩时就长成了巨大儿。一旦孩子娩出，与母亲关系断绝，糖分的供应就会中断，但宝宝体内的胰岛细胞仍在不断地分泌胰岛素，过多的胰岛素将消耗掉孩子体内的糖分，孩子会很快出现低血糖。
诞下10斤多重胖仔
低血糖可使孩子出现精神萎靡、无力、汗多、呼吸困难，甚至抽搐。若巨大儿低血糖严重而又持续时间长，则会引起神经精神方面的后遗症，如智力低下等。
有的巨大儿还容易并发低血钙，黄疸或畸形。而由于治疗及时，陈冉的孩子很快恢复了健康，现已康复出院。
怀孕不是吃的越多越好
孩子也不是越大越好
参战的医护人员警示，像陈冉这样的超重产妇，已不是个例。该院产科收治的肥胖症、妊娠高血压、糖尿病等产妇数量呈明显上升的趋势，专家提醒，孕妇真的不是吃的越多越好，孩子也不是越大越好。
不少人怀孕后为了增加营养，拼命地摄入大量的高热量、高蛋白物质。最终，体重“蹭蹭”上去了，血糖、血压等问题也随之而来，这样极易产下巨大儿。都说生个大胖小子好，殊不知，巨大儿患上代谢性疾病、心脏畸形、智力障碍甚至脑瘫等风险都远高于正常孩子。
孕产妇在备孕、产检的过程中，都应当做好体重管理。在医生的指导下健康饮食，合理安排作息，将体重控制在理想的范围内。
需要着重提醒的是，不少准妈妈也知道控制饮食，就想当然选择少吃主食，多吃水果，甚至喜欢用水果代替主食，这也是极不可取的。
“水果是好东西，但也不能放肆吃。血糖高的时候尽量不选择水果，可吃少量生黄瓜和生西红柿”，张群主任说，如果血糖稳定，可以选择一些低糖分的水果，如橙子、猕猴桃、桃子等。尽量避免一些高糖分水果的摄入，如桂圆、荔枝、甘蔗、火龙果、葡萄等。
准妈妈们完全没必要大肆进补，适当补充孕期所需的食物和营养，保证优质蛋白、维生素、矿物质、微量元素的摄入即可。 同时，碳水化合物的摄入应控制在总能量的55%左右，避免精制糖（白糖、红糖、蜂蜜、果酱、巧克力、各种糖果、含糖饮料、冰淇淋及各种甜点心）的摄入。
此外，张群说，孕妇还可以把一些根茎类的蔬菜归于主食，如土豆、山药、芋艿、藕和红薯，但主食量控制在5-7两，不宜过少，也不宜过多。
来源▏通讯员 孙卉 羊城 王宜庭 、扬子晚报/紫牛新闻记者 万凌云
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来源： 扬子晚报