高血压致眼底出血、身形肥胖，根源竟是皮质醇增多症？
顶端新闻•大河健康报见习记者 张保富
高血压存在于各个年龄段，近年来患病率持续增长，《中国高血压防治现状蓝皮书2018》数据显示，全国每年平均新增高血压患者1000万，现有高血压患病人数达2.445亿。
多名临床医生提醒，很多患者的高血压是继发于其他疾病的，若能明晰病因，找出导致血压升高的“元凶”，治疗将事半功倍。
刘女士今年40岁，体型肥胖，脸圆、背宽，这种情况在医学上被称为“满月脸、水牛背”。刘女士血压高已有10余年，但她并没有积极治疗、规律服药，也没有养成定期测量血压的习惯。
5月17日是世界高血压日，河南省人民医院高血压科当天举行义诊活动
不久前，刘女士突然觉得右眼视物模糊，连忙到河南省人民医院眼科就诊，经检测，刘女士是因为高血压导致的眼底出血，需要立即准备手术治疗。
该院副主任医师王珊珊让其进行血压测量，以便进一步治疗时，发现刘女士的血压竟高达180mmHg/120mmHg。这么高的血压根本无法进行手术，刘女士被转到该院高血压科住院治疗。
经过仔细检查，刘女士血液及尿液中皮质醇较高。王珊珊始终关注着这位患者，发现“高皮质醇”这一线索后，她建议刘女士进行地塞米松抑制试验、肾上腺CT扫描等一系列的检查，最终刘女士被确诊为皮质醇增多症。
通俗来讲，就是分泌过多的皮质醇激素让刘女士身体皮下脂肪重新分布，导致面部、上胸部、颈背部、腹部、臀部脂肪堆积，也就导致了所谓的“满月脸、水牛背”体征。
过多的皮质醇激素导致刘女士血压高且不易控制。王珊珊通过给刘女士定位、定性诊断，发现增多的皮质醇可能来源于右侧肾上腺的增生。
通过手术治疗，刘女士的血压恢复了正常，原本肥胖的身材也瘦了很多。
皮质醇增多症又称库欣综合征，临床多表现为肥胖、多血质、高血压、糖尿病，儿童常伴有生长发育停滞，女性还有月经不调等。如果高血压患者伴有上述典型的症状、体征，建议到专业的高血压专科进一步检查、确诊，以尽早治疗。
皮质醇增多症（库欣综合征（CS））的病因、发病机制和临床表现
皮质醇增多症（hypercortisolism）（熟练掌握）
又称库欣综合征（CS），是最常见的肾上腺皮质疾病，系肾上腺皮质长期分泌过量糖皮质激素（皮质醇）所引起的一系列临床综合征。其病因多数为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性双侧肾上腺皮质增生，部分为肾上腺皮质腺瘤、皮质腺癌、异位ACTH综合征，以及因长期使用大量糖皮质激素所引起的医源性皮质醇增多症（外源性中最常见）。
库欣病：由垂体病变导致ACTH过量分泌致病者。亚临床型皮质醇症：存在自主分泌皮质醇但缺乏典型库欣综合征（CS）表现，但肥胖、高血压和2型糖尿病常高发，至少有下丘脑-垂体-肾上腺轴的两个异常。
周期性皮质醇症：皮质醇分泌呈周期性增多，间歇期正常，是CS中罕见的类型。
异位ACTH综合征：是指垂体和肾上腺以外的恶性肿瘤具有分泌ACTH样活性物质的能力，可刺激肾上腺皮质分泌糖皮质激素而引起库欣综合征（CS）。多见于APUD肿瘤，如小细胞支气管肺癌、不同部位的类癌，还有胰岛癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、成神经细胞瘤、黑素瘤等。非APUD肿瘤如肺腺癌、鳞状细胞癌、肝癌也可引起。
假性皮质醇症：在一些情况下，下丘脑-垂体-肾上腺轴可出现功能过度活跃，导致生理性皮质醇升高，伴或不伴CS的临床症状或体征，可见于妊娠、精神疾病（抑郁、焦虑、强迫性障碍）、酒精性依赖、糖皮质激素抵抗病态肥胖症、控制不良的糖尿病、生理应激等。
尼尔森综合征（Nelson综合征）：垂体微腺瘤伴双侧肾上腺弥漫性增生，双侧肾上腺切除术后因缺乏血皮质醇的负反馈抑制，垂体瘤侵袭性生长，分泌大量ACTH与β-LPH、N-POMC，内含促黑素活性肽段，出现不同程度的皮肤黏膜色素沉着。
一、病因及发病机制
（内源性）皮质醇增多症可分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性两大类。在ACTH依赖性中包括垂体性皮质醇增多症即库欣病和异位ACTH综合征；而非依赖性中，包括肾上腺皮质腺瘤和腺癌。
（一）ACTH依赖性皮质醇增多症
1. 库欣病
是指垂体性双侧肾上腺皮质增生，为垂体分泌过量ACTH刺激肾上腺皮质过度增生，产生大量糖皮质激素所致，病人不能发挥正常的负反馈作用，使垂体减少ACTH的分泌量。皮质醇分泌失去了正常的昼夜节律，对低血糖、手术及创伤等也失去了应激反应。垂体可能有以下3种病变。
（1）存在有分泌功能的垂体腺瘤：占80-90%。垂体ACTH瘤周围的正常垂体组织中ACTH分泌细胞呈退化变性，表现为细胞体积增大，胞质内ACTH分泌颗粒明显减少，并出现透明变性，称为Crooke细胞。自主分泌皮质醇的肾上腺肿瘤病人垂体ACTH分泌细胞亦会发生上述改变。库欣病CRH浓度低于正常人，说明垂体ACTH瘤是自主性的。 绝大多数为良性肿瘤，其中85-90%为微腺瘤（＜1cm），因此，多数在X线及CT检查中无法发现垂体占位性病变及蝶鞍改变。大部分为嗜碱细胞瘤，10-20%为嫌色细胞瘤。
（2）垂体ACTH细胞增生：比例极少，表现为垂体ACTH细胞的弥漫性、簇状增生或形成多个结节。可能为下丘脑本身或下丘脑上级神经中枢的原因，致使下丘脑分泌过多CRH，刺激垂体分泌ACTH的细胞增生，使ACTH分泌增加。
（3）鞍内神经节瘤：极罕见。
2. 异位ACTH综合征
是指垂体以外的肿瘤组织分泌大量ACTH或ACTH类似物质，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量皮质激素所引起的一系列综合征。最常见的有小细胞肺癌（50%），其次为胸腺瘤、胰岛细胞瘤及支气管类癌等。可能机制为APUD学说或脱抑制学说。
（二）ACTH非依赖性皮质醇增多症
主要为肾上腺肿瘤病人，包括肾上腺皮质腺瘤和腺癌，其皮质醇分泌是自主性的，因而下丘脑CRH及垂体前叶ACTH分泌均处于抑制状态，体内ACTH含量低下，由此导致肿瘤之外的同侧及对侧的肾上腺皮质处于萎缩状态。腺瘤细胞比较单一，只分泌糖皮质激素，而腺癌不仅大量分泌糖皮质激素，还分泌过量的雄激素，甚至醛固酮、脱氧皮质醇及雌二醇也高于正常。
（2022年指南：库欣综合征（CS）可分为外源性（医源性）和内源性，其中医源性CS最常见。本指南针对内源性CS，主要分两种类型：促肾上腺皮质激素（corticotropin，ACTH）依赖性和非依赖型（见下表）。
表：库欣综合征（CS）的病因分类
库欣综合征（CS）的病因分类
二、临床表现
多见于年轻及生育期女性，女：男为3-8：1。其共同特点是肾上腺糖皮质激素分泌过多，引起一系列临床综合征。
1. 向心性肥胖
主要症状之一，也是最早出现的症状。肥胖呈向心性，主要在头面部、后颈、锁骨上窝及腹部，但四肢不见明显增粗。为糖皮质激素分泌过量所引起的糖原异生作用增强，促进脂肪形成、沉积，使胰岛素敏感区域脂肪堆积，即脂肪代谢异常和异常分布。
2. 皮肤变化
呈多血质面容，可有紫纹，为体内雄激素增多，促进了红细胞生成，血红蛋白增高，加之皮质醇升高促进皮肤胶原蛋白的过度分解，使皮肤变得菲薄，血管、毛细血管扩张充血所致。
3. 高血压和低血钾
皮质醇有明显的潴钠排钾作用，且部分患者还伴有盐皮质激素分泌增加，导致体内水钠潴留，血压增高。特点为高血容量、低肾素、低醛固酮性高血压。因尿钾排出增加，可出现低血钾、高尿钾及轻度碱中毒。
4. 糖尿病及糖耐量的降低
过多的糖皮质激素促进肝糖原异生，肝向血液中分泌葡萄糖增多，同时该激素又抑制组织利用葡萄糖，结果使血糖升高。其血糖与尿糖水平均不甚严重，特点在于对胰岛素治疗有抵抗性，因而胰岛素治疗不敏感。
5. 骨质疏松与肌肉消瘦
糖皮质激素增高除增加葡萄糖异生外，还抑制脂肪合成，促进蛋白分解，尤其胶原蛋白分解断裂，使机体长期处于负氮平衡状态，骨质疏松、肌肉萎缩、紫纹均与此有关。骨质疏松还与糖皮质激素抑制VitD的作用有关，使肠道钙吸收减少，尿钙排泄增加。
骨质疏松最显著的部位是脊柱，特别是胸椎。尿钙排泄增加，并发泌尿系结石或胆囊结石的概率增加。
6. 性功能紊乱与副性征的变化
高皮质醇血症不仅直接影响性腺功能，还可抑制下丘脑GnRH的分泌。因此，多数女性月经不规则、稀少或闭经，甚至不育，男性性征化表现亦常见。男性则表现为阳痿或性功能低下。儿童表现为腋毛和阴毛提早出现。
7. 对造血系统和机体免疫力的影响
雄激素水平升高者可发生红细胞增多症。皮质激素可抑制机体免疫系统，使机体抵抗力下降，易发生感染性疾病。
8. 精神症状
多数病人有不同程度的精神异常，但一般症状轻微。
（划线部分有需要的同志要重点掌握，临床很实用，泌尿外科中高级职称考试也爱考！）
参考资料：1. 《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》2022版/黄健，张旭主编。
2.《European Association of Urology Guidelines》2023 Edition.
3.《吴阶平泌尿外科学》2019版/孙颖浩主编。
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中年肥胖，过量胰岛素与皮质醇是主因！3点改善建议，简单易行
科学技术是第一生产力，我是清晨碳水。
人到中年，似乎不可避免的慢慢走向油腻身材，这其中有主观因素也有客观原因。但说到底，还是人体激素水平的衰退导致。激素水平的衰退加之不良的生活方式更加使激素水平雪上加霜，同时也加剧了各种各样身体问题的产生。不仅仅是肥胖，很多慢性病的苗头，也大多是从中年时间段开始的。而在众多的激素中，胰岛素与皮质醇是受生活方式影响最大的，也是对于肥胖与慢性病作用最为明显的激素。今天的话题，就来聊聊胰岛素与皮质醇如何让你的身体日渐油腻的，以及如何改善这一不利局面。
阅读完本文，您会收获以下四方面的内容：
- 为什么现代中年人更容易胰岛素抵抗
- 皮质醇似乎是一无是处？
- 胰岛素 皮质醇=油腻身材
- 简简单单的3个可行建议请尽量改善
胰岛素是人体的一种降糖激素，我们熟知的功能就是帮助血液中的葡萄糖进入人体细胞后，为我们日常活动提供能量。简单说就是维持人体血液中的糖分的多少。
胰岛素抵抗
当我们日常摄入的食物经过吸入与消化转化成葡萄糖，通过胰岛素的作用，或者被当作能量利用掉，或者存储成肌糖原与肝糖原，或者储存为脂肪，正常情况下通过人体每天的消耗，会处于一种均衡的状态。但是现实生活中，由于精细碳水、甜品、高糖饮品以及其他高热量食品太多太多了，造成了胰腺大量释放胰岛素来进行血糖的处理。随着时间的推移，我们人体组织的目标细胞对于胰岛素敏感度降低了。换句话说，就是胰岛素打开目标细胞，让血液中的葡萄糖进入目标细胞的能力下降了，我们称为这样的状态为胰岛素抵抗。
与此同时，当血糖多到一定程度且胰岛素无法处理时，就会形成2型糖尿病。而在这个过程中也伴随着脂肪的大量囤积，当胰岛素产生抵抗，意味着人体就会释放了更多的胰岛素。高胰岛素水平会使得人体中一种脂肪合成的酶特别活跃，这种酶被称之为脂蛋白脂肪酶(LPL)，其主要工作就是负责脂肪的合成。因此，当高胰岛素水平时，人体就会更倾向于脂肪的合成。
为什么说人到中年大概率胰岛素都会产生抵抗？
人到中年，工作忙碌，饮食凑合，社交应酬，再加上久坐少动，胰岛素水平就处于不正常的状态，所以，人体就会更倾向于产生胰岛素抵抗，进而肥胖，2型糖尿病甚至其他的身体并发症等。除此之外，如果胰岛素水平不正常了，还会影响甲状腺激素、骨骼健康以及免疫系统等。说胰岛素是人体头号激素，一点也不为过。而男性的身体肥胖以及得糖尿病的概率要比女性更大一些，原因就是女性有着良好雌激素水平会对胰岛素产生积极的影响。
皮质醇似乎是一无是处？皮质醇，也称为“应激激素”，是由肾上腺产生的一种激素。
皮质醇好还是不好？
一说起皮质醇，似乎大家印象中都是不好的一种激素水平，但如同绝大多数激素一样，皮质醇虽然现实生活中负面比例更多，但是也有积极的一面。皮质醇是由压力状态下才会产生的一种激素，负责调节我们身体的多项功能，当一个人面对压力或危险时，皮质醇便会大量分泌。而压力存在于我们生活中的方方面面，你不要片面理解成压力只是工作生活以及日常的压力，其实你从椅子上站起来，上台演讲以及日常的运动，都是对身体产生了一种压力状态。
压力分急性与慢性压力。当急性压力产生时，皮质醇发挥了更为积极的作用，人体的摄氧量增加，目标肌肉的血管扩张，以便输送更多的氧气和能量物质，让身体做好充分的能量供给以及对于外界的反应准备。如果没有皮质醇发挥急性作用，你将傻傻的杵在那里一动不动。正是有了皮质醇，你的身体才能募集能量，当然也包括消耗身体中的脂肪来处理当下的压力场景。
慢性压力皮质醇
但如果是慢性压力，对不起。皮质醇则会导致体内脂肪的增加，原因是HPA(下丘脑-垂体-肾上腺)轴的反馈系统将受到损坏，皮质醇不断的会要求身体提供能量，血糖处于一种高水平的状态，而血糖高就会要求胰岛素持续分泌才可以。随着慢性压力的持续增强，胰岛素就会慢慢产生抵抗，同时皮质醇也会让瘦素，顾名思义就是让你瘦的激素，产生抵抗，同时瘦素反馈机制也受到破坏，无法有效产生饱腹感，从而让你更倾向于进餐。这也就是为什么人在长期的压力下，喜欢通过食物来补偿自己身体的原因。不仅如此，皮质醇还会影响甲状腺激素水平而减慢新陈代谢，导致身体炎症，造成新陈代谢率的降低。
中年肥胖，上有老下有小，各种日常生活工作家庭压力的增加，皮质醇成为了你腹部肥胖的又一重要因素。以上所说，不管是胰岛素还是皮质醇，都会间接影响我们人体的甲状腺激素，而甲状腺激素又掌控着人体的代谢水平。如果甲状腺功能低下了，那么减脂就会变得特别困难。
胰岛素 皮质醇=油腻身材当高胰岛素与高皮质醇同时组合在一起时，那么脂肪储存就变得更加容易，脂肪燃烧从而就变得更加困难。而反应到现实生活中就是饮食结构差加上日常慢性压力大造成的身体向心性肥胖，通常脂肪都会集中在腹部区域位置。女性因为身体脂肪以及雌激素的原因会相对好很多，但是男性遇到高胰岛素与高皮质醇的组合几乎无一例外是大肚脐。从生理的角度来说，中年油腻真的也是不太容易规避。当然，话说回来，胰岛素问题也并非源于碳水化合物，皮质醇也并非全部来自于压力。本身激素没有好坏，是生活习惯的不正确才会造成这样的形体。因此，好生活好习惯才会有好身材。
简简单单的3个可行建议请尽量改善第一，饮食
可能对于绝大部分中年人来说，因为各种各样的原因，饮食很大程度上不受控。但也要尽量按以下的原则去进行饮食的管理。
- 选择干净新鲜健康的食物，尽量避免深加工食材以及外卖等。如果选择外卖，应该避免油腻以及高糖的烹饪做法。
- 一日三餐规律进食，在主食的选择上，尽量以全谷物以及粗粮为主，减少精细碳水，如面条、馒头与米饭摄入的机会。
- 肥胖的人，大多是优质蛋白、蔬菜与水果在整个饮食结构中比重较小，因而在进餐时请不要放过任何摄入优先蛋白与蔬菜的机会。至于水果，适量就好，每天两个拳头大小体积的水果刚刚好，同时优先选择含维生素C高的水果，充足的维生素C有利于降低体内的皮质醇。对于女性钟爱的胶原蛋白来说，维生素C还是合成胶原蛋白必不可少的物质。
- 每餐7分饱，细嚼慢咽。食物种类也尽量多样化避免太单一，饮食结构中尽量膳食均衡。
第二，运动
每天吃干净新鲜健康的食物，规律的作息以及保证良好的情绪，哪怕你不运动我想你的身体也不会差到哪里去。退一步说，我们在日常生活中很多中年人都可能无法做到规律运动，那么也请你避免久坐少动。久坐的行为实际上本身也可以诱发胰岛素抵抗，尽量每20分钟就起来活动一下 。而如果你能把运动融入进生活，那么对于减少腹部脂肪提高身体素质的作用会更加明显。当我们运动时，身体会刺激儿茶酚胺类激素的分泌，而这类激素水平会有效的水解腹部脂肪，再加上与饮食的配合，那么减脂的效率会更高一些。当运动强度越高时，儿茶酚胺类激素分泌量就会越大。
但是也要注意一点的是，高强度运动不宜持续时间太长，随着时间强度的增加与时间的延长，皮质醇的分泌水平也会增加。有的朋友喜欢在早晨运动，而早晨时间段是人体中皮质醇比较高的时间段，所以如果早晨运动，请选择低强度运动为好。同时注意运动后进行营养的补充，会有效降低因为运动而产生的皮质醇水平。如果您是从久坐少动的状态开始介入运动，前期也请多注意动作模式与质量且循序渐进的提高运动强度，毕竟安全还是第一位的。
第三，压力缓解与睡眠质量
压力始终是存在的，如何面对压力才是成年人应该学会的功课。与朋友倾诉、转移压力源以及正面积极的面对压力，以更为积极的心态去努力，或许对于压力的缓解能够起到更为积极的作用。而一个好的睡眠是能够有效缓解压力水平的。当我们在睡眠的过程中，身体的各种激素水平都会不同程度的调整到最佳水平，如把过高的皮质醇降低下来，胰岛素、瘦素以及生长激素等都调整到最佳状态都是睡眠起到了强大的作用力。而如何有一个好的睡眠，其实很简单的一个方法，就是睡前半小时避免玩电子产品，洗个热水澡或者泡泡脚 ，喝杯牛奶，早点入睡以及睡前5，6小时不进餐刺激性食物或者饮品等，起初三两天并不会有作用，但是坚持去做，相信你的睡眠质量一定能够提高。同时胰岛素与皮质醇水平也会得到明显改善，自然而然，形体也会发生变化。
写在最后人到中年，确实都很不容易。不过话也说回来了，人生好像哪个阶段都不容易。但是我们应该始终保持一个优秀的生活方式来面对生活的种种困难。35岁之前，好身体大概率是靠基因与遗传，而35岁之后，更多的是依赖好的生活方式。只有这样，你的身体才会特别有精力，你的人生才会更加有质量。越努力越幸运，大家加油，共勉。
唯有不断提升现在，才能更好主宰未来，我是清晨碳水，感谢大家支持与关注，我会继续努力为大家带来更优质的文章，谢谢。
#清风计划#