- 1、肥胖需要长期干预，专家：最终的意义是让患者回归身心健康
- 2、将儿童肥胖防治提升至国家战略对健康中国建设有重大意义
- 3、科研新发现｜肥胖不是因为吃太多？科学家提出用“碳水化合物-胰岛素模型”管理体重
肥胖需要长期干预，专家：最终的意义是让患者回归身心健康
21世纪经济报道见习记者韩利明 上海报道俗话说“肥胖生百病，千金难买老来瘦。”区别于被网络裹挟的“A4腰”“纸片人”等身材焦虑，肥胖不仅影响形体，还会给生活带来不便。重要的是，肥胖与多种疾病的发生相关，从儿童期开始，可一直延续到生命终结，累及全身几乎所有器官系统。
哪些人群需要减重？北京友谊医院减重与代谢外科主任张鹏在接受21世纪经济报道等采访时表示，“根据BMI分级，BMI低于18.5的人群属于消瘦型，需要适当增加肌肉量；BMI在18至24正常范围内的人群，可以减脂增肌；BMI在24至28范围内的人群，说明体重超出正常范围10斤至20斤左右，需要积极进行生活方式干预，让体重回归正常范围。”
“如果BMI超过28，建议进行医学减重，包括药物、医疗器械、微创减重手术三种方法；BMI超过32，达到中等肥胖程度，相当于超出正常体重约至少40斤，这种情况下，药物和器械治疗仅能够帮助减重约10至30斤，体重依然不能回归BMI正常范围内，所以建议进行减重手术。”张鹏补充。
BMI即体质量指数（body mass index），能够较敏感地反映体型胖瘦程度，其计算公式为：BMI（kg/㎡）=体重（kg）/[身高（m）]²。根据《成年人体重判定》，我国成年人BMI小于18.5是体重过低；18.5至23.9之间为体重正常；24至27.9之间是超重；大于等于28为肥胖。
“在今年召开的第二届中国肥胖大会上，社会各界共同探讨的理念就是全人类、全生命周期的体重管理和医学减重。”张鹏强调，“不光是对于肥胖患者，体重正常的人群也需要体重管理，若疏于管理，随着年龄的变化会逐渐变胖。”
由此看来，减重的首要目标不再局限于减重本身，还包括处理并发症和保持身心健康状态。
多学科协作并向全国推广
在《“健康中国2030”规划纲要》中，慢性疾病防治规划提升至国家战略层面，明确了预防为主、关口前移，推行健康生活方式，减少疾病发生。《健康中国行动（2019- 2030）》倡导成年人维持健康体重，即BMI在18.5至24范围内。而《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》数据显示，中国成年人BMI大于24的总人数比例高达50.7%。
当下，肥胖已经成为世界范围内最严重的公共卫生问题之一。世界肥胖协会最新发布的《2023年全球肥胖地图》显示，到2035年，中国成年人BMI≥30kg/㎡的患病率将达到18%。此外，近九成肥胖患者存在脂肪肝、胰岛素抵抗、血脂异常和高血压等并发症。
肥胖不仅损害人体健康，还会拖累经济发展。公开资料显示，中国超重肥胖相关卫生支出为243.5亿元/年，预计2030年将达到4180亿元，约占全国医疗费用总额的22%。作为独立的慢性疾病及其他众多慢性疾病的重要致病因素之一，将肥胖症防治提升至国家战略关注层面，对于健康中国建设意义重大。
在此背景下，肥胖越来越被认为是一种需要长期干预的慢性疾病状态。据张鹏回忆，早期，肥胖患者散落在医院各个科室、健身房、甚至一些按摩馆，即使在医院，由于肥胖常合并多种疾病，患者常去其他科室看肥胖并发症，譬如在内分泌科看糖尿病、妇科看多囊卵巢综合征和子宫内膜出血、骨科看椎间盘突出、心血管科看高血压等，医生也是注重各自专科的疾病，而忽略了肥胖是导致相应疾病的根本病因，现在越来越多的医生逐渐意识到，诊疗合并其他疾病的肥胖患者，需要减重与代谢外科一同参与。
随着医学进步，对于肥胖患者，这几年来可供医生使用的“武器”也越来越多，包括生活方式强化干预、饮食运动、心理干预、减重药物、医疗器械，甚至中医手段等，然而对于中重度肥胖最有效的手段仍是微创减重与代谢手术。张鹏分析，“肥胖带来高血糖、高血脂、高血压、高尿酸、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、压力性尿失禁等共病，需要建立多学科协作（MDT）诊疗模式，共同诊疗肥胖患者，并向全国推广。”
多学科协作诊疗肥胖患者成为趋势，张鹏认为，得益于北京的医疗资源，首先在北京构建一套完备的医师培训和肥胖诊疗体系，包括经过专业培训的医务人员、配套的硬件和软件支持、临床标准化流程和路径、规范化手术操作和术后随访流程等，并逐渐向全国辐射推广。
术后管理不可缺失
据了解，减重手术是目前治疗肥胖症及相关代谢性疾病最有效的方法。中国减重与代谢外科经过20多年的发展，年手术总量已处于全球第一队列。中国肥胖代谢外科数据库2022年年度报告显示，全国年度减重手术总数量已超过3万例。
张鹏指出，减重手术可以帮助患者在短期内大量减重，一般情况下，快速减重10%至15%，可使部分2型糖尿病、高血压、非酒精性脂肪性肝炎、多囊卵巢综合征、高尿酸血症、高脂血症等获得临床缓解，与别的减重方式相比，减重手术在维持体重方面也更优，最终的意义是让患者的生理和心理回归健康。
“对比过去，最明显的感受是门诊数量的增多。”张鹏回忆，“大约十年前，肥胖患者更倾向于接受市场上美体塑型、按摩、健身房等非医学治疗。现下，越来越多的肥胖患者愿意接受减重与代谢外科手术治疗及其他正规医学治疗。”
据介绍，减重手术在国际上最早开始于1954年，彼时因为缺乏腹腔镜，手术过程非常困难，手术风险也较高；1990年代以后，随着腹腔镜微创外科出现，手术操作更加安全。而Roux-en-Y胃旁路术历经多年的临床验证，奠定了“金标准”的地位。
“尽管胃旁路术通常被认为是减重手术的“金标准”，对于经验不足的医生来说，操作上仍具有一定的挑战。”张鹏解释，“早期，对于极重度肥胖症患者，由于Roux-en-Y胃旁路术难度高，临床上通常会先进行更加简单的胃袖状切除术，使患者体重先降低一部分后再进行Roux-en-Y胃旁路术，然而，有很多患者在做完胃袖状切除术后，体重即可下降至较为理想的水平，而无需再做Roux-en-Y胃旁路术，所以胃袖状切除逐渐成为一种独立的减重手术。”
目前，胃袖状切除术和胃旁路术是目前最常用的两种减重术式，全球范围内，胃袖状切除术手术量占比高达60%至90%左右。“Roux-en-Y胃旁路术操作相对复杂，而胃袖状切除术相对简单，”张鹏表示，“但两种术式都是目前推荐的手术方式，如何选择需要根据患者的自身情况进行，目前证据显示，胃旁路术对2型糖尿病患者的临床价值会更高一些。”
打江山容易守江山难。“减重手术能够让肥胖患者的体重、血糖、血压、血脂等指标回归到正常或者接近正常的状态，然而，并没有改变与代谢异常相关的遗传基因，患者依然处于代谢紊乱高风险状态。”张鹏表示，术后管理与长期随访是维持术后患者长期处于健康状态的重要一环。
“以我们科室为例，建立了患者健康管理和术后随访团队，涵盖患者诊疗全流程，不仅反复教育患者需要注意的事项、饮食运动如何搭配、何时复查等，还同时将患者的临床检查结果纳入智能化临床数据库，及时跟踪患者的代谢指标”，张鹏强调，“尽管医疗手段不断进步，但最为重要的是，每个人都要做自己健康的第一责任人，重视自身健康维护，这样才能长期保持更好的健康状态。”
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将儿童肥胖防治提升至国家战略对健康中国建设有重大意义
□李春炜
全国政协委员、宁夏回族自治区政协副主席马秀珍向媒体表示，按照世卫组织标准（体质指数BMI≥30kg/m^2），中国肥胖儿童数量位居世界第一，肥胖成人数量位居世界第二，她将就此问题提交一份《建立肥胖治疗中国标准的建议》。
近20年来，我国已陆续出台了《中国成年人肥胖预防管理指南》《中国成人肥胖症防治专家共识》等文件，但并未关注到儿童肥胖问题。儿童青少年肥胖问题并非“新闻”，2015年的调查显示，6至17岁儿童青少年超重肥胖率为18%，相关问题就已经引起社会广泛关注。
其后，《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》《中国居民膳食指南（2022）》两项调查数据显示，6至17岁儿童青少年超重肥胖率高达19%。回看这些年相继出台的学龄儿童“减肥措施”，显然成效不彰。
笔者认为，目前对儿童青少年“肥胖”问题的责任归属，就值得商榷。2020年出台的《儿童青少年肥胖防控实施方案》，强化父母及看护人是儿童健康第一责任人的理念。这在人情上看，似乎并无问题，但实际情况是，6岁以上儿童青少年每天将近8小时在学校，12岁以上留校时间更长，有些学生更是三餐都在学校就餐。学校同时也是该年龄段儿童青少年体育锻炼的主要场所。因此，在防控儿童青少年肥胖问题上，学校的影响力无疑会更大。
在很长一段时间内，教育功利化倾向严重，从家庭到学校，更多关心孩子的学习成绩，而无视孩子的视力不良及体质下降等问题。时至今日，体育课强度不高，甚至经常被主科老师占用的现象，依然时有所闻。部分学校用餐，也缺乏营养师专业的量化指引。
2021年，教育部公布的第八次全国学生体质与健康调研结果显示，青少年的肥胖、近视，还有大学生体质下滑的问题，仍然没有得到有效的遏制。可见，学龄儿童的“重量”问题只是冰山一角。
笔者无意把问题都归咎于教育部门，但如果这个问题依然是“个个有关，无人有责”，那么青少年肥胖的恶化趋势大概率无法扭转。
值得提醒的是，“肥胖”并不是单纯的“身材管理”问题，它可能引发一系列的国民健康问题。有医生指出，“肥胖表面上看是营养过剩，其实很容易存在隐性营养不良。”由于体内脂肪太多，肥胖的孩子很容易缺乏维生素D，从而影响钙的吸收和骨骼发育、身高发育，还容易发生骨质疏松等问题。有长期随访研究发现，儿童时期肥胖者在成年期发生糖尿病的风险是体重正常者的约24倍。目前，中国超重肥胖相关卫生支出为243.5亿元人民币/年，2030年预计将达到4180亿元人民币，约占全国医疗费用总额的22%。
有关数据显示，我国青少年近视率已经是全世界第一，如今“肥胖儿童”再夺第一，实在令人忧心。直面问题才是解决问题之道，将儿童青少年肥胖症防治提升至国家战略关注层面，对于健康中国建设有重大意义。
编辑：郑健龙
科研新发现｜肥胖不是因为吃太多？科学家提出用“碳水化合物-胰岛素模型”管理体重
众所周知，“管住嘴”和“迈开腿”，即少吃多动是保持健康甚至可以减肥的策略。虽然这条“箴言”已经快被我们听得耳朵起茧子了，但它却仍未能阻挡越来越多的人群被肥胖的潮水淹没。
据世界卫生组织的数据显示，自1975年以来，肥胖人口数量几乎增加了两倍。目前超过19亿成年人超重，其中6.5亿人肥胖。中国是肥胖人口最多的国家。肥胖已经成为全球范围内的流行病。新冠大流行肯定会过去，但肥胖大流行什么时候才能看到隧道尽头的曙光呢？
“少吃多动”策略是基于一个世纪以来公认的“能量平衡模型”，该模型指出，体重增加是由于身体摄入的能量比消耗的能量多导致的。如今，看似美味的饮食随处可见且极易获得、每日摄入超过身体所需的能量简直是易如反掌，再加上久坐不动的生活方式进一步加剧了这种不平衡。因此，吃太多加上缺乏锻炼，导致了肥胖症的全球大流行。
同时，这个模型也受到了挑战。
北京时间9月14日，发表在《The American Journal of Clinical Nutrition（美国临床营养学杂志）》上的一项最新研究中，一个国际权威研究团队认为“能量平衡模型”存在根本的缺陷，而“碳水化合物-胰岛素模型”对体重管理和肥胖治疗具有重要意义。这篇文章认为，“管住嘴”这种策略通常不会长期奏效，而“碳水化合物-胰岛素模型”指出了另一条更关注我们吃什么的方向。根据研究人员的说法，在低脂饮食的时代，食物供应中充斥着快速消化的碳水化合物，减少摄入这类饮食，会降低储存身体脂肪的潜在动力。因此，人们可以在减少饥饿和挣扎的情况下达到减肥的目的。
读到这里，有人一定会问“什么样的食物是快速消化的碳水化合物”？像米饭、白馒头、白花卷、白面包和普通面条等这类高血糖生成指数食物都是。
血糖生成指数（GI）是评估食物对餐后血糖影响的指标。它是基于100g的食物来计算的，GI<55为低GI食物；55-70为中GI食物；GI>70为高GI食物。我们中国人平时吃的主食100g米饭的GI约为83，100g富强粉馒头约为88。这类食物进入胃肠后消化快，吸收率高，葡萄糖释放快，导致血糖快速升高。因此，它们也被称为“快碳水化合物”。与之对应的是富含水果、蔬菜、豆类和全谷物的高质量碳水化合物，也称低血糖指数食物，即食用后在胃肠中停留时间较长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，可以防止餐后血糖升高。它们也被称为“慢碳水化合物”，并被认为可以更好地控制体重和减少肥胖风险。
后面还会提到的血糖负荷（GL）是衡量食物中碳水化合物的质量（GI值）和数量（克每份）的指标，它说明了升糖食物摄入的总量对血糖的影响。高血糖负荷食物包括含糖食物和饮料、白面包和米饭等。
让我们言归正传。上个世纪以来，科学家们对肥胖生物学基础的理解有了长足的发展。许多研究表明，体重是由涉及多个器官、激素和代谢途径的复杂和相互关联的系统控制的。作用于这些系统的常见遗传变异可能解释了20%以上的超重和肥胖流行病学。与此同时，还提出了两种解决肥胖症环境原因的模型。其中，能量平衡模型（EBM）占主导地位的。在该模型中，通过增加能量密集的现代加工食品的摄入量破坏了能量平衡，导致脂肪堆积。在碳水化合物-胰岛素模型（CIM）中，饮食的一个关键影响是代谢。快速消化的碳水化合物，通过胰岛素和其他激素的作用，导致脂肪堆积增加，从而破坏能量平衡。
在这项研究中，来自哈佛大学、哈佛医学院、威尔康奈尔医学院、杜克大学、加州大学旧金山分校和哥本哈根大学等17名国际公认的科学家、临床研究人员和公共卫生专家提供了迄今为止对碳水化合物-胰岛素模型（CIM）最全面的表述。他们认为CIM比能量平衡模型更好地反映了控制体重的生物学知识，并用该模型提出了一个大胆的观点，即：吃太多不是肥胖的主要原因，并将当前全球肥胖大流行很大程度上归咎于现代饮食模式——过度食用高血糖负荷的食物，特别是加工过可快速消化的碳水化合物。这些食物会引起激素反应，从根本上改变代谢，最终导致脂肪储存、体重增加和肥胖。
研究人员指出，当我们食用高度加工的碳水化合物时，身体会增加胰岛素分泌并抑制胰高血糖素的分泌；这反过来又会给脂肪细胞发出信号，让它们储存更多热量，从而使提供给肌肉和其他代谢活跃组织的热量减少，导致大脑感知到身体没有获得足够的能量，又发出了饥饿信号。此外，代谢可能会在身体试图保存能量的过程中减慢。因此，即使我们已经获得了多余的脂肪，我们可能仍会感觉饿。
研究人员认为，要理解肥胖的流行，不仅需要考虑我们吃了多少，还需要考虑我们吃的食物如何影响我们的激素和代谢；而能量平衡模型断言所有能量对身体来说都是相似的，因此忽略了这一难题的关键部分。
总之，该研究总结了越来越多的证据支持了碳水化合物-胰岛素模型。此外，他们还确定了一系列可测试的假设用来区分这两种模型，以指导未来的研究。
不过，作者们承认，还需要进一步的研究来最终测试这两种模型，也许还需要生成更适合证据的新模型。为此，他们呼吁建设性的讨论和持不同观点的科学家之间的合作，以在严格和公正的研究中检验模型。
论文链接：
https: //doi.org/10.1093/ajcn/nqab270
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