【朝医新闻】普外科单孔技术为重度肥胖患者行袖状胃切除术
近日，北京朝阳医院普外科减重代谢门诊迎来一位特殊的患者——22岁的王女士。王女士身高160cm，体重却达到了惊人的170kg，体重指数高达66.5 kg/m²，远超超级肥胖症的标准（体重指数超过50 kg/m²）。同时，她还患有高血脂和高血压疾病，体重问题已严重影响到她的日常生活。尽管王女士反复尝试各种减重方法，但效果均有限，甚至出现了体重反弹。为此，她慕名来到北京朝阳医院寻求治疗。
经过门诊的详细评估，王女士被收住进普外科。近年来，减重代谢手术在我国得到了广泛开展，其中接受减重手术的超级肥胖症患者数量也在不断增加。然而，超级肥胖症患者的手术难度和风险均显著高于普通肥胖症患者，常合并严重的肥胖相关疾病，使得手术相关并发症的处理难度也相对较高。因此，围手术期需要更全面的多学科团队参与的评估、术前准备和管理。
针对王女士的病情，北京朝阳医院普外科韩加刚团队为她精心制定了一系列术前治疗方案，包括体重控制、心肺功能锻炼和控制性降压等。术前，联合麻醉科、心理科、外科ICU对患者进行了详细的术前风险评估。考虑到王女士年轻，为减少手术创伤并最大程度减少疤痕，韩加刚决定为她实施单孔袖状胃切除术。
手术在麻醉科主任医师王晖的精心麻醉下顺利进行。手术中，腹腔镜下操作时间仅40分钟，术中出血不足10ml。
韩加刚手术过程中
术后，王女士在外科ICU的监护下顺利拔除气管插管，第二天便转入普外科普通病房，可以自由活动。术后第三天，她顺利出院，对手术效果表示非常满意。
对于重度肥胖患者来说，减重手术是一种切实有效的治疗手段。北京朝阳医院普外科将继续致力于减重代谢外科的研究与实践，为更多肥胖症患者带来福音。
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肥胖患者的手术治疗
虽然生活方式干预联合药物治疗可以在一定程度上达到降低体重的目的，但是对于部分肥胖患者，仍无法逆转肥胖及其相关并发症，需要更为积极有效的手段控制肥胖减重手术是严重肥胖患者唯一长期有效的治疗方法，其疗效优于内科治疗。
1、手术方式
2、术前评估
全面的病史及体格检查；术前常规实验室检查；营养状况检查；心肺功能评估和睡眠呼吸暂停筛查；胃肠道评估；内分泌评估、血糖及排除继发性肥胖；营养师进行营养评估；心理状况评估；手术知情同意；术前持续减重。
3、术后可能的风险
- 常见消化道并发症：出血、胃食管反流、溃疡等
- 肺栓塞
- 深静脉血栓
- 内疝
- 胆囊炎和胆石形成
- 心肌梗死
4、围手术期血糖管理
合并糖尿病的患者，应在术前控制血糖，术前血糖控制的合理目标包括：HbA1c 6.5%~7%或更低，空腹血糖6.1 mmol/L或更低，餐 、后2小时血糖不超过7.8 mmol/L。
对于合并多种疾病或强化治疗下常规控制目标难以达到的长程糖尿病患者，术前控制可宽松，HbA1c 7%~8%。
糖尿病患者术后应持续监测血糖，注意低血糖风险，不建议术后使用促胰岛素分泌的药物；二甲双胍可继续使用。
使用胰岛素的患者推荐减量及使用胰岛素类似物，减少低血糖风险。
5、术后营养支持
营养问题是患者术后面临的首要问题；营养不良的常见原因如下：
（1）饮食结构改变和摄入量的减少
（2）减重手术不仅使胃容积明显缩小，还改变了胃肠道结构，影响了营养物质的消化与吸收
（3）术后可能出现的胃肠道穿孔、出血、吻合口漏、吻合口梗阻、吻合口瘘等并发症，均可能引起营养不良
6、常规随访项目
- 监测体重变化
- 监测术后并发症
- 调整术后用药
- 避免使用非甾体类抗炎药
- 评估对饮食建议和运动的依从性
- 特的患者预防痛风和胆结石
- 监测血压、血糖，6~12个月监测一次血脂
- 营养状况检查
- 6个月及此后每年查一次24小时尿钙
- 2年时查骨密度
患者出现体重回升或减重失败，立即评估
- 患者的生活方式的依从性是否降低
- 检查有无与体重增加相关的药物
- 有无导致消化不良的行为习惯
- 精神心理因素
- 进行放射性检查或内镜检查，评估LRYGB患者术后有无胃扩张、吻合口扩张、胃内瘘管，或LAGB患者术后有无束带限制不足
推荐建议
- 减重手术的适应症：A类、BMI > 40 kg/m2，无伴发疾病或无严重相关风险的患者；B类、BMI > 35 kg/m2，存在1个或以上严重肥胖相关伴发疾病；D类、BMI在30~34.9 kg/m2，合并糖尿病或代谢综合症的患者，但目前证据尚不足。
- 术前随访及术式的选择：A类，完善相关检查、评估手术风险；D类，多学科会诊，与患者充分讨论术式的选择、手术风险和获益等，制定个体化的减重手术方案。
- 术后随访：A类，严密监控生命体征和代谢指标，减少术后并发症风险，及时调整治疗药物；B类，由专业营养师给予患者合理的饮食指导，建议患者长期随访，以早期发现并发症。
能有效缓解“肥胖和糖尿病”的减重与代谢手术，你了解吗？
随着人们生活水平的不断提高，饮食习惯和生活方式悄然改变，超重和肥胖人群正在逐年增加，肥胖已经成为一种威胁着人类健康的全球性疾病。如今，全世界约有1/3的人超重或肥胖，中国人的肥胖和超重人群已经跃居全球第一位。
国内外研究证实，肥胖是许多慢性病的危险因素，比如高血压、高血脂、冠心病、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾病、多囊卵巢综合征、不育、关节炎、抑郁症等等，还与多种癌症如乳腺癌，结肠癌等相关，肥胖也给患者的生活带来了诸多不便，生理上和心理上都受到巨大影响。
肥胖治疗是一个长期的、艰难的、需要科学指导的过程，改变生活方式、加强体育锻炼、药物治疗都是治疗的一部分，但许多肥胖患者难以坚持长久，减重失败、复胖也不少见，因此越来越多的重度肥胖症患者选择减重代谢手术。
减重代谢手术是目前治疗肥胖症患者唯一长期有效的治疗措施，特别是对于合并有2型糖尿病的患者，不仅体重得到了控制，而且糖尿病也会缓解甚至治愈。减重与代谢手术并不复杂，目前绝大多数都采用腹腔镜微创手术，只需要在腹部穿刺几个小孔就能完成手术，手术创伤小、恢复快、并发症也相对较少，术后1年平均能减去多余体重的70%左右。但由于肥胖患者本身伴有多种合并症，整个治疗过程需要普外科、内分泌科、营养科、麻醉科、呼吸科、消化科、康复科等多学科共同努力综合治疗。
一张图了解减重代谢手术带来的好处
哪些人适合减重代谢手术？
① 年龄16～65岁，糖尿病病程小于15年，理解并接受手术的意义，无严重精神心理障碍。
② 计算您的体重指数BMI：体重（千克）/身高2（米），比如您身高1.70米，体重85千克，您的 BMI=85/(1.70)2=29.4；在中国，BMI达到25即为超重，超过27.5为肥胖，超过37.5为重度肥胖。BMI≥32.5，无论是否合并糖尿病，均推荐手术；27.5≤BMI<32.5，糖尿病血糖难以控制，综合评估后至少包含2个合并症，可考虑手术；25≤BMI<27.5，慎重开展手术。
合并症包括：2型糖尿病、高尿酸血症、多囊卵巢综合症、变形性关节炎、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等。③ 男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，中心性肥胖，可酌情提高手术等级。④ 经医生术前评估无明确手术禁忌症。
减重代谢手术如何选择？
对于过度肥胖并合并有其他疾病的患者，可先选择腹腔镜袖状胃切除术；对于长期患2型糖尿病，血糖控制不佳的肥胖患者，腹腔镜胃旁路手术可达到良好的控制。除了这两种最常见的术式，还有许多手术方式可供选择，需要根据患者的具体情况决定。术前术后需要多个学科的医生共同制定合理的治疗方案和复查流程，才能保持长期稳定的健康状况。减重代谢手术术后仍有少数人还会因为饮食不当等因素引起再次发胖，因此术后需要和外科医生保持密切长期联系，有问题及时沟通从而达到良好的术后恢复状态。
减重代谢手术并不可怕，在专业医生团队的指导下，患者积极配合，医患双方加强沟通，共同努力，可以帮助您维持长久的健康。北京积水潭医院普外科自2019年就开设了“肥胖与糖尿病外科专病“门诊，为大批胖友和糖尿病患者提供了咨询与帮助，目前已加入大华北减重代谢手术联盟，并与国内外多家减重团队深度合作，帮您减重降糖，还您美丽健康。
肥胖与糖尿病外科专病门诊
出诊专家：毕敬涛 普外科副主任医师 医学博士
长期从事普外科临床及教学工作。擅长普外科腹腔镜微创手术，尤其是胆道结石，肝胆胰和胃肠良恶性肿瘤，各种疝与腹壁疾病的诊治，以及减重与代谢手术。
出诊时间：每周三下午13：30—16：30
门诊地址：北京积水潭医院回龙观院区门诊二层二诊区
文丨普外科 郑志学
图丨网络