肥胖邹大进

• 1、邹大进教授：代谢手术治疗肥胖2型糖尿病的十大临床问题
• 2、医学界发现：能活过80岁的糖尿病人，身上大都有这7个特征
• 3、医学界发现：能活过80岁的糖尿病人，身上大都有这7个特征

邹大进教授：代谢手术治疗肥胖2型糖尿病的十大临床问题

作者：同济大学医学院肥胖研究所，上海市第十人民医院 邹大进教授

今年第57届欧洲糖尿病研究协会（EASD ）大会于9月27日~10月1日在线上举行。代谢手术如何影响能量代谢？ 在2021 EASD大会上，各国的研究者分享代谢手术对糖尿病影响的最新研究。

邹大进 教授

糖尿病患者60%伴有超重或肥胖，其中约10%左右存在极度肥胖。对于极度肥胖患者，减重是缓解糖尿病的关键，但仅通过饮食管理、运动治疗及药物治疗往往达不到大幅减重的目的，大量脂肪仍堆积在体内，进而导致各种并发症的发生。因此，代谢手术治疗很有必要，除了能够减重和降糖，最重要的是可以缓解胰岛代谢压力，还可提高GLP-1水平，对肠道菌群也有很好的调节作用，能从根本上缓解糖尿病的基本病因。此外，代谢手术还能使糖尿病患者的并发症如睡眠呼吸暂停综合征、骨关节炎、冠心病、糖尿病肾病等得到很好的缓解，而这些通过内科保守治疗的效果相对欠佳。

（1）降低微血管并发症

一项汇总分析研究表明，在接受减重手术治疗且糖尿病长期缓解的患者中，糖尿病微血管并发症风险降低80%以上。

EASD报告：共纳入343例接受减重手术的2型糖尿病患者，其中胃束带、垂直捆绑胃成形和胃旁路分别为61、227和55例。通过全国登记系统追踪由视网膜病变、肾病和神经病组成的微血管事件。评估糖尿病持久缓解对预防微血管并发症的重要性。受试者年龄为48.7±5.9岁，BMI为42.1±4.7 kg/m2，中位随访时间为19年。结果显示，在减重手术后随访评估15年时，30%的患者仍处于糖尿病缓解状况。与未处于糖尿病缓解的患者相比，15年后仍处于缓解状况的患者微血管事件发生率显著降低（发病率为26.0和8.0/1000人年，校正HR 0.19；P=0.001）。

（2）提高棕色脂肪组织比例

肥胖时棕色脂肪组织（BAT）脂质代谢受损，脂肪中甘油三酯含量增加。代谢手术带来的显著减重可刺激BAT脂肪代谢，降低甘油三酯含量。减重手术后BAT脂质代谢的改善与BMI及全身胰岛素敏感性的改善相关。

（3）大幅下降全因死亡率

EASD还报告：选取16项匹配的队列研究和1项前瞻性对照试验纳入分析。在120万患者年期间发生了7712例死亡，中位随访时间为69.4个月(IQR 42.2～84.9)。在包括174 772例参与者的总体人群中，代谢手术与死亡率降低49.2％相关 (HR＝0.385，95％CI：46.3～51.9，P＜0.0001)，代谢手术组的平均预期寿命比常规治疗组延长了6.1年(95％CI：5.2～6.9)。

目前代谢手术最常用的两种术式：袖状胃切除术（LSG）和胃旁路术（RYGB），其它术式应用很少。前者术式简单，手术并发症少，降糖减肥效果稍弱于后者；后者术式较复杂，改变了消化道的正常结构，手术后短期和长期并发症较多，但降糖减肥效果更好。代谢手术与主要不良心血管事件（MACE）的风险降低有关，新近发表的一项研究表明，Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）与袖状胃切除术（SG）相比，降低幅度更大。在肥胖和T2DM患者中，与SG相比，RYGB可能与更大的体重减轻、更好的糖尿病控制以及更低的MACE和肾病风险有关。 EASD提出：要科学选择减重手术的术式。如果HbA1c比较高，患者希望更好地控制糖尿病，可能选择RYGB比较合适，特别肥胖的人也是选择RYGB更合适，但引起骨密度下降；如果肥胖不太严重，HbA1c也不太高，为了预防出现骨密度下降的副作用，选择LSG更合适。

机制较为复杂，简单说就是：施行代谢手术后，达到降制能量摄入，减少能量吸收、大幅度减轻体脂与体重、缓解胰岛素抵抗、增加肠促胰素分泌、保护胰岛分泌功能、调节肠道菌群、降低炎症因子等。

亚洲人群体重指数大于32.5kg/m2，欧美人群BMl大于35kg/m2，年龄在16-65岁之间，胰岛功能接近正常，没有手术禁忌症的糖友要积极进行代谢手术。

亚洲人群体重指数在28-32.5kg/m2之间，经生活方式干预、药物治疗体重血糖都不达目标，胰岛功能接近正常者，一定要慎重考虑行代谢手术。

术后早期并发症包括切口感染、吻合口瘘、急性肺栓塞、深静脉血栓等；远期并发症包括：迟发性手术部位感染，术后减重不明显；难愈性溃疡；胃小囊扩张、慢性肠梗阻、营养不良、脱发等。因此，术后近期、远期并发症是减肥手术治疗2型糖尿病不可忽视的问题。

伴随着能量摄入减少的同时，人体的必需营养物质以及微量元素可能也存在相对缺乏。预防营养不良的策略包括：高蛋白饮食、补充维生素、补充钙和铁等。

目前，中国代谢手术数量呈现稳步增长。但是，有两个倾向值得关注。第一，有些无手术资质的医院也在开展该手术，发生了很多手术相关并发症，甚至经常有死亡病例报道，引起医疗纠纷。第二，有些医生对代谢手术的适应证掌握不好，对不能进行手术的患者实施了手术，造成一些不可估量的损失。

千万不要误认为代谢手术很容易开展，一些患者因手术并发症呼吸衰竭而死亡。实际上，EASD报告代谢手术的死亡率为100例患者中可能会有0.5-1例死亡。若对手术不熟练，千万不要急于尝试开展。

首先，需要组织良好的团队。代谢手术不仅仅涉及外科，而是需要内科、外科和营养科的多学科协作，且特别要重视术前详尽的筛查与准备，对于代谢手术，除了需要选对患者，还要做好充分的术前准备。对于极度肥胖（体重指数大于37）的T2DM患者，需要术前减重10%，并锻炼肌肉和呼吸功能，而后再施行手术，这是确保手术安全的重要环节。术前减肥10%可以减少16%~20%的肝脏体积并降低手术难度，在11项研究的系统性回顾中，术前减重10%，可以使术后并发症大幅减少。

其次，外科医生要熟练掌握手术操作，对于术中可能出现的问题做到心中有数，至少要跟着有经验的医生参加20台以上手术才能独立开展该手术。有的医生对于胃癌等手术可能开展得很好，但实施代谢手术并不一定做得好。

第三，实施国家代谢手术登记制度，对手术资质进行认证。代谢手术确实能为患者带来非常好的获益，但也会给患者带来一些风险。我们不要一味地认为这个手术很好，对于手术风险还需加以强调，要确保手术的安全性。这是中国更好地采用代谢手术治疗肥胖T2DM患者的必由之路。

2型糖尿病部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c<6.5%；空腹血糖（FPG）5.6~6.9 mmol/L，餐后2 h血糖7.8~10 mmol/L，保持1年以上。

完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖HbA1c<5.7%、FPG<5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，保持1年以上。

长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上。

失效：血糖一度缓解，后又恢复至术前水平。

代谢手术后即使血糖正常也不是万事大吉，5年后约1/3的患者血糖会重新升高，原因是体重反弹增加。因此必须在术后进行终生的生活方式干预：①以营养医师为主的管理小组，为患者制定详尽的术后和长期的饮食、行为矫正方案，建议每周规律运动时间不少于150 min，定期评估及早纠正其不良的饮食习惯及生活方式；②积极处理合并疾病（如高血压、高脂血症、高尿酸血症和骨质疏松症等）③术后体重反弹严重者，检查明确原因后，决定继续内科治疗还是再次外科处理。

术后半年在强化生活方式干预的情况下，血糖仍然不能管理达标，可以考虑应用没有低血糖的控糖药物，二甲双胍仍为首选，但需注意其胃肠道副反应可能在代谢手术患者中更为明显，药物从小剂量起始，在患者耐受的前提下逐渐加量；胰高糖素样肽-1受体激动剂，二肽基肽酶Ⅳ抑制剂及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂等对术后患者血糖控制具有良好的作用。

代谢手术能显著改善2型糖尿病患者的血糖控制和并发症结局，这种治疗手段已经被国内外指南推荐为伴有肥胖的2型糖尿病的重要治疗方案。但是代谢手术治疗需要严格掌握适应证和禁忌证并且做好围手术期的管理，确保手术安全！

医学界发现：能活过80岁的糖尿病人，身上大都有这7个特征

刘大叔今年70岁，平常生活比较自律，每天还会运动，很注重养生，而且每隔一两年都会去体检一下。

今年年初的体检中，发现血糖有点偏高，虽然暂时不需要用药，但医生建议饮食控制。

回到家之后，刘大叔开始远离高热量高糖分的一些食物，想到红薯膳食纤维高，便想着多吃点红薯。

红薯吃多了后，刘大叔放屁变多了，不过身体似乎没什么异常，不过一天却突然在家晕倒了，到了医院一查发现血糖值超标。

这下刘大叔疑惑不已，难道红薯非但不能降血糖还会升血糖的吗？

红薯降糖的说法主要来自于这两项研究。

日本研究人员通过对糖尿病肥胖大鼠进食红薯四周、六周等后进行检测，发现大鼠血液中胰岛素分别降低了26%和60%。另外，来自奥地利维也纳大学的一项研究发现，2型糖尿病患者服用红薯萃取物后，胰岛素敏感性得以改善了。

基于上述两项研究结论，很多人认为红薯有控糖功效。

但截止目前为止，很多研究只是针对动物实验或采用了红薯的提取液，与人直接食用红薯本身有着很大的差别。

红薯中含有维生素B1、B2、膳食纤维、钙镁磷等矿物元素，是一种营养丰富的食物。但红薯的升糖指数是77，属于一种中高升糖指数的食物。

中国农业大学食品科学与营养工程学院副教授范志红表示：用红薯等薯类食物代替部分白米细面有助于控糖，因此糖友可以适当食用红薯。

不过，糖友想要健康吃红薯要注意下面这几点！

1、合理搭配

糖友食用红薯要注意搭配，建议摄入量控制在50—100克，，同时搭配粗粮、蛋白质和蔬菜等食物一起食用。

2、注意吃法

《中国2型糖尿病膳食指南》指出进食时最好选择蔬菜—荤菜—主食的顺序，以更好的减少餐后血糖波动。

3、用红薯代替部分主食

吃红薯的同时，要注意减少米面等其他主食的摄入，以保证总热量的摄入均衡。

4、注意做法

不同的红薯做法升糖指数不同，一般建议选择蒸红薯和煮红薯，尽量避免烤红薯、油炸红薯球和拉丝红薯等做法。

南昌大学第二附属医院二附院内分泌代谢科医生沈云峰、张笠表示：人体肌肉中有肌糖元，运动时肌糖元能够消耗血糖，从而降低血糖，因此运动是最好的降糖药。

像著名的心血管专家胡大一曾经在体检中查出脂肪肝、糖耐量异常、肥胖、甘油三酯高等多种问题，后来通过坚持日行万步，走了18年，改善了血糖和血脂。

来自上海交通大学医学院和华中科技大学同济医学院的研究人员发表在《英国运动医学杂志》上的一项研究指出：每天6分钟的中等至强烈强度的运动，能有效降低2型糖尿病的发生风险，且运动时间越长，糖尿病风险越低。

山东师范大学发表的一项研究发现，这三种运动方式降糖效果最好！

1、组合力量训练

结合了深蹲、引体向上、俯卧撑、仰卧起坐等自身负重锻炼及器械训练的综合抗阻运动，相对抗糖效果更好，这类训练能改善胰岛素敏感性，更好的控制血糖。

2、慢跑

研究发现每天进行30分钟的慢跑，能够降低血糖水平，需要控制体重的糖友建议循序渐进，慢慢的加时间运动。

3、高强度间歇训练

跳绳、跑步、动感单车等高强度间歇训练，能够提升心率，加速新陈代谢，更好的控制，适宜体质叫好的糖尿病患者。

糖尿病作为一种常见慢性病，控糖做得好和正常人无异，同济大学医学院肥胖研究所教授邹大进提醒：很多高寿的糖友多数有下面几个共同点！

1、血糖、血压、血脂稳定

血糖、血压、血脂等基础指标要控制在理想范围内，不同年龄段的标准不同。

2、心脏好、循环好、手脚温暖

据统计有60%的糖友死于心血管并发症或伴随症，因此糖友平常要保护好心脏，注意监测心率，并遵医嘱用药控制。

3、适当运动

很多高手糖友都有爱运动的特点，适当运动能预防肌肉的流失，增强免疫力。

4、肠胃好、消化好、大便通畅

肠胃好、消化好、大便通畅的人，代表身体基本功能正常，相对更为长寿。

5、体重标准，不胖不瘦

《糖尿病治疗》上发表的一项研究指出，太胖太瘦都可能会影响寿命，因此最健康的是标准的体重，不胖不瘦最好了。

6、营养均衡、戒烟戒酒

饮食上要保证食物多样性，营养均衡全面，多吃含优质蛋白的食物，主食要注意粗细搭配，还要做到戒烟戒酒。

7、良好的心态

高寿的人还有一个共同点就是心态好，对于疾病和各种琐事，能够积极的应对，乐观对待。

红薯作为一种高营养价值的食物，属于中高升糖指数的食物，糖友食用时要控制好量，避免摄入过多。

除了在饮食上注意之外，糖友还要多运动，以更好的抗糖。

参考资料：

[1]《红薯、土豆、山药，升血糖还是降血糖？吃哪个更好？》.丁香生活研究.2018-02-07

[2]《每天6分钟，降低糖尿病风险！3种降糖效果最好运动，第1名出乎意料！》.健康时报.2024-02-06

[3]《那些高寿的糖尿病患者，大多有7个共同点》.生命时报.2023-09-04

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医学界发现：能活过80岁的糖尿病人，身上大都有这7个特征

65岁的王大伯患糖尿病有十多年了，平常一直遵医嘱服用降糖药，饮食上也很注意，平常血糖控制得还算不错。

听好友们聊天说起有人饮食控制也能降血糖，担心长期吃药对身体不好，就自行将药物用量减半了。

王大伯平常不喜欢吃肉，喜欢吃红薯、土豆等食物，觉得红薯有膳食纤维，有利于促进排便，还是素食肯定有利于控制血糖。

吃了几个月后，王大伯自我感觉还不错，但并没有监测血糖。

一天在家王大伯突然晕倒，到医院测量发现血糖竟然高达30多，人已经属于高糖高渗状态，医生立马进行了抢救。

好在还算幸运，最终抢救回了性命。

医生解释称王大伯的高血糖与自行药物减半和经常食用红薯、土豆等食物有关，红薯、土豆等食物虽然看起来是素食，但属于升糖大户。

发表在《糖尿病与新陈代谢》上的一项涉及11万人的研究发现，经常食用含糖饮料、果汁、甜点、精制谷物、土豆等不健康植物性饮食的人，患2型糖尿病的风险更高。

很多糖尿病患者喜欢吃素食，觉得素食升糖慢，但其实有些素食糖尿病患者吃了，反而可能会导致血糖越来越高！

1、素包子

一听是素包子，很多人都觉得应该是低糖低热量的，不过有些人早餐吃素包子过快，也可能会导致餐后血糖升高。

2、素菜荤做

有些人烹饪素菜时需要用重盐、重油、糖分等来增加口感，达到素菜荤做的效果，但其实这种做法会增加营养元素的损害，还会导致糖分、盐分摄入超标，不利于血糖的控制。

3、豆制品

素鸡、素火腿等豆制品，多是以豆腐衣为原料制作的，而豆腐衣被中国居民膳食营养指南列为高热量高脂肪食物，并不适合糖尿病患者多吃。

据中国糖尿病流行病学调查显示，我国糖尿病发病率正在不断上升且呈现年轻化、低龄化，我国小糖人发病已达到十万分之六，年发病率增长已超过14%。

肥胖和超重的人、有异常妊娠史的妇女、有糖尿病家族史的人群、出生时体重小于5斤的人及吃得多不爱运动的人更容易患上糖尿病。

第三军医大学内科硕士蒋永源指出，糖尿病前期，人们会有经常感到疲倦、视力模糊、频繁小便和经常感到口渴等一些隐匿的警报，一定要提高警惕，尽快监测自己的血糖情况。

一旦糖尿病前期发展为正式的糖尿病，长期控制不理想就可能会导致多种并发症。

糖尿病性视网膜病变可能会导致视力模糊，甚至失明，而糖尿病肾病则可能会导致肾衰、尿毒症，一旦糖尿病影响到大脑、心脏，还可能会增加中风、冠心病等的风险。

另外，糖尿病患者出现皮肤感染、神经损伤等问题，还可能会发展为糖尿病足，甚至面临截肢的风险。

糖尿病作为一种常见的慢性病，如果控制好，几乎和正常人没什么区别，同济大学医学院肥胖研究所教授邹大进指出：那些高寿的糖尿病患者多数有下面这几个共同点！

1、心态豁达

拥有积极乐观的良好心态，是糖友高寿的一个重要秘诀。

2、营养均衡、戒烟戒酒

饮食上要尽量保证膳食均衡、种类多样化，主食要做到粗细搭配，多吃瘦肉、水产品、蛋奶制品等，少吃肥肉、五花肉、动物内脏等食物，还要尽早戒烟戒酒。

3、肠胃好、消化好、大便正常

肠胃健康也是高寿糖友的一个共同点，平常要仔细刷牙，吃饭时先喝汤后吃主食，做到细嚼慢咽。另外，最好定期进行胃肠镜检查，排查消化道肿瘤。

4、体重标准

《糖尿病治疗》上发表的一项研究指出：太胖或太瘦都不利于寿命，建议糖尿病患者BMI保持在20—24之间。

5、手脚暖和、心脏好、循环好

保护好心脏功能，远离心血管危险因素，保证心脏好、循环好。糖尿病可能会引发微血管病变，导致末梢循环变差，可通过踮脚运动来提高下肢循环速度，让手脚暖和起来。

6、控制好血压、血脂和血糖

上了年纪的老人想要长寿，将三高慢性病指标控制好也很重要。

7、适当运动

长寿的人多数都有运动习惯，平常可通过踮脚、深蹲、举小哑铃、散步等方式来锻炼。

糖尿病患者平常一定要遵医嘱按时服药，同时注意饮食控制，避免擅自停药或减药哦。

参考资料：

[1]《三款素食这么吃，让您的血糖越吃越高！》.福建省二院健康管理中心.2017-09-27

[2]《【牢记】那些高寿的糖尿病患者，大多有7个共同点！都是你能做到的！》.南昌大学第二附属医院.2023-10-08

[3]《那些高寿的糖尿病患者，大多有7个共同点》.生命时报.2023-09-04

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