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转自：医学界
肥胖研究：前路漫漫，充满希望。
整理丨HH
肥胖症在我国成为日益流行的代谢性疾病。在第二届中国糖尿病和代谢性疾病药物器械创新研发大会上，同济大学医学院肥胖症研究所所长曲伸教授围绕“肥胖的基础研究与临床需求”这一话题进行了精彩报告。一起来回顾一下吧~
基础研究，靶点众多
肥胖基本的发病机制包括两大项，即持续的正能量平衡（外周效应）和体重“调定点”上调（中枢作用）。肥胖症基础研究目前主要针对“靶点”和“通路”进行探索，尚未满足肥胖的临床复杂性和肥胖类型的个体化差异需求，因此，转化就是基础与临床的桥梁，近期的肥胖亮点主要集中于：
靶向线粒体的肥胖研究，期望转化为提高线粒体活性和改善线粒体功能增加热量消耗达到减重的药物。
靶向谷氨酸受体的肥胖研究显示，谷氨酸能神经递质系统在调节能量平衡的稳态机制中起着重要作用。
靶向溶酶体的肥胖研究，期望能转化为靶向代谢可调性溶酶体功能的药物以改善脂质代谢。
研发靶向炎症调节的减重药物也是临床转化需求，这是因为包括肥胖症在内的代谢性疾病都与慢性炎症密切相关。
肠抑脂素（cholesin）是新近发现的一种肠道分泌的激素，响应胆固醇吸收而分泌，可抑制肝脏胆固醇合成。针对血脂代谢，期望能够基于肠抑脂素研发降脂不损伤骨骼肌的抗动脉硬化药物。
智能辅助、肥胖分型
目前，关于肥胖所达成的共识是：肥胖是一类疾病，减重有益于健康。但对于肥胖的诊断和分型，常用的身体质量指数（BMI）仍不理想，需要增加与代谢相关的肥胖判断指标。
BMI忽略了年龄、性别和种族等差异，比如BMI相同的情况下，老年人往往比年轻人多脂少肌。由此可见，只用BMI判断可能让我们忽视了体重正常的代谢异常（代谢性肥胖）。
肥胖的临床分型是另一个需要深入探讨的问题。
早在2015年，我们就提出了基于代谢分类的不同肥胖表型，分为正常代谢性肥胖组、低代谢性肥胖组、高代谢性肥胖组、炎症代谢性肥胖组[1]，对于临床医师判断肥胖的轻重和治疗选择有一定的指导意义。
随着人工智能（AI）技术发展，我们在AI辅助下，对肥胖进行了更准确和客观的分类，将肥胖分为了代谢正常型肥胖（MHO）、高代谢型肥胖-高尿酸亚型（HMO-U）、高代谢型肥胖-高胰岛素亚型（HMO-I），以及低代谢型肥胖（LMO）[2]。AI辅助分类对肥胖症预后具有一定的预测作用，例如低代谢型肥胖具有较高的发生糖尿病的风险（图1）[2]。还可通过AI辅助预测肥胖手术术后疗效。
图1 AI辅助分类预测肥胖症预后[2]
减重有道、综合有效
肥胖的临床干预应关注代谢的改善和防治及缓解并发症的发生，目前比较明确的肥胖相关的并发症有16种，包括2型糖尿病、高血压、非酒精性脂肪肝等（图2）。而肥胖的规范治疗需要以疾病为中心的一体化管理和个体化诊疗（图3），肥胖中心的建设要强调以肥胖专病医师为主导的全方位诊疗，同时需要关注临床数据库和标本库的智能化管理。
图2 肥胖相关并发症（改编自讲者PPT）
图3 肥胖中心化管理（改编自讲者PPT）
饮食治疗在肥胖治疗中有着重要地位。生酮饮食、低卡饮食、地中海饮食、江南饮食、绿色地中海饮食等多种模式层出不穷。需牢记的是，饮食治疗的本质是限制卡路里摄入，减少正平衡，最终需回归正常的饮食模式和健康的生活习惯。
限食饮食与限时饮食在实施时，需要考虑性别、年龄及种族的社会特征，长期实施并不能带来健康获益。现有证据提示按时吃早饭，早点吃晚餐会有健康获益。研究显示晚上9点之后吃晚餐发生2型糖尿病的风险比晚上8点之前吃晚餐的人群高出28%[3]。
运动是肥胖治疗中必不可少的一环，何时运动要因人而异。研究发现，与早上（5:00-11:00）和晚上（17:00-24:00）锻炼相比，中午-下午（11:00-17:00）锻炼更利于降低患心血管疾病和猝死概率[4]。而对于患有2型糖尿病或肥胖的成年人，晚上中等强度锻炼最有效且心血管事件发生率最低[5]。
减重药物方面，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）目前备受瞩目。应用司美格鲁肽减重幅度5%-15%；双激动剂替尔泊肽减重幅度15%-25%。三激动剂，口服、非肽类GLP-1受体小分子激动剂（orforglipron）体重降低可能更为显著。但目前减重药物仍面临许多挑战：如（1）体重、体脂、体肌同步下降，下降体重约40%是无脂体重，对老年人影响较大。（2）部分患者对药物不耐受。（3）停药后体重反弹问题。（4）潜在风险：精神心理及肿瘤问题。
减重治疗更需要重视联合治疗。对利拉鲁肽减重的临床试验进行试验后分析[6]，联合干预组（利拉鲁肽3.0mg/天 中等至高强度运动计划）体重降低最显著。因此，针对肥胖症，吃动结合、药食结合、中西结合、内外联合、心身结合可能是更为有益的治疗途径。
避免肥胖污名化
对于肥胖人群应当特别关注污名化问题，2023年世界肥胖日（3月4日）Nature Medicine发表共识口号就是避免肥胖歧视。并重点强调[7]，长期减重荟萃分析显示即使维持减重期的生活方式，原来减掉的体重也有50%时在2年后恢复，80%在5年后恢复，减重反弹或与意志力强弱无关。肥胖患者应该受到像其他慢性疾病患者同样的对待，倡导医疗、社会与教育平等。
总结
肥胖病因错综复杂，机制未明，肥胖研究中，基础研究需要向临床需求转化。肥胖轻重分型不能简单以BMI论之，而是应当考虑代谢等多种因素。目前针对肥胖的药物已经积累了一些证据，将来可能为患者带来更多获益。肥胖诊疗需从病因着手，因人施治，进行中心化管理和个体化治疗。肥胖的管理手段需多头并举，避免肥胖污名化，让肥胖症患者在各个方面获得平等机会。
专家简介
曲伸 教授
主任医师、博士生导师
上海市领军人才，上海市医学领军人才，浦江人才
中华医学会内分泌学会，中华医学会糖尿病预防控制委员会常委
中华医学会内分泌学会脂肪肝及代谢学组组长
中国医师协会全国委员，上海市内分泌医师协会副会长
上海市甲状腺疾病研究中心执行主任
同济大学、南京医科大学教授、博士生导师
同济大学附属第十人民医院甲状腺中心主任、内分泌代谢中心教授
同济大学医学院甲状腺疾病研究所所长
同济大学医学院肥胖症研究所所长
SinoUnited Clinic内分泌代谢甲状腺中心主任
《中华内分泌代谢杂志》《国际内分泌代谢杂志》编委
近五年团队承担各类基金30余项（国自然23项）发表SCI文章200余篇，主、参编专著10余部，牵头编写了《基于临床的肥胖多学科诊疗共识》。第一完成人获教育部自然科学二等奖中华医学科技三等奖等6项。
主要研究方向：肥胖甲状腺疾病的鉴别诊断
参考文献
[1] 王兴纯,黄玥晔,曲伸等. 基于代谢分类的不同肥胖表型的临床特点分析. 中华内分泌代谢杂志,2015(8):678-683.
[2] Lin Z, Feng W, Qu Shen ,et al. Machine Learning to Identify Metabolic Subtypes of Obesity: A Multi-Center Study. Front Endocrinol (Lausanne). 2021;12:713592. Published 2021 Jul 14.
[3] Palomar-Cros A, Srour B, Andreeva VA, et al. Associations of meal timing, number of eating occasions and night-time fasting duration with incidence of type 2 diabetes in the NutriNet-Santé cohort. Int J Epidemiol. 2023;52(5):1486-1497.
[4] Feng H, Yang L, Liang YY, et al. Associations of timing of physical activity with all-cause and cause-specific mortality in a prospective cohort study. Nat Commun. 2023;14(1):930. Published 2023 Feb 18.
[5] Sabag A, Ahmadi MN, Francois ME, et al. Timing of Moderate to Vigorous Physical Activity, Mortality, Cardiovascular Disease, and Microvascular Disease in Adults With Obesity. Diabetes Care. 2024;47(5):890-897.
[6] Jensen SBK, Blond MB, Sandsdal RM, et al. Healthy weight loss maintenance with exercise, GLP-1 receptor agonist, or both combined followed by one year without treatment: a post-treatment analysis of a randomised placebo-controlled trial. EClinicalMedicine. 2024;69:102475. Published 2024 Feb 19.
[7] Rubino F, Puhl RM, Cummings DE, et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med. 2020;26(4):485-497.
（转自：医学界）
脾虚湿重、代谢低，女子靠“它”减掉30斤！
在这个以瘦为美的时代，减肥似乎成了许多女性的永恒话题。然而，对于一些女性来说，减肥并不是一件简单的事情，尤其是那些脾虚湿重、代谢低的朋友，减肥瘦不下来，其实是犯法选错了。
文章的开始我们先来了解一下什么是脾虚湿重。
中医认为，脾是后天之本，主运化水谷精微，是人体重要的消化器官。而湿气则是中医中的一个概念，指的是身体中的水分不能正常代谢，导致身体出现一系列不适症状。
脾虚湿重的人往往会出现以下症状：
1. 肠胃不适：食欲不振、消化不良、大便溏稀。
2. 身体浮肿：尤其是面部和下肢。
3. 疲劳无力：精神不振，总是感觉累。
4. 体重增加：尤其是腹部脂肪堆积。
下面给大家分享一个暑假来找我减肥的患者。
这位患者身高一米六，体重由于性质需要长时间久坐、加班，再加上饮食不规律，作息凌乱，不到一年的时间患者胖了40多斤。
患者感觉胖了之后很懒散，浑身没劲，爬几层楼梯就会气喘吁吁、心跳加速，大便也老是不成型，失眠多梦，小腿有时候会浮肿。
之前在家里也尝试过运动减肥，当时瘦了几斤后，没过多久又反弹回去了。
这位患者的情况在中医认为就是典型的脾虚湿重型肥胖，针对患者这种情况，就不能单纯去治疗肥胖，而是要去调理脾胃，脾胃好了，肥胖的问题也自然就迎刃而解了，一通则百通。
她的问题主要是脾虚湿重，代谢低下。于是，我给她开了一个方——“苓桂术甘汤”。
方子如下：
茯苓、桂枝、白术、甘草
茯苓：利水渗湿，健脾安神，是消除体内湿气的重要药材；
桂枝：温阳化气，促进血液循环，增强代谢；
白术：健脾燥湿，加强脾的运化功能；
甘草：调和诸药，缓解药物副作用。
除了按时用药之外，我还建议她采取以下措施：
1. 调整饮食：减少油腻、甜食和高热量食物的摄入，多吃蔬菜，少吃水果，由于患者体内湿气较重，所以该患者的体质并不建议多吃水果；
2. 适量运动：增加适量的有氧运动，如散步、慢跑等，帮助提升代谢。
3. 保持良好作息：保证充足的睡眠，避免熬夜，保持良好的生活习惯。
考虑到该患者工作性质长期久坐，运动的少，所以我又额外给患者推荐了健脾茶，她工作的时候可代茶饮。
组方：陈皮、茯苓、山楂、芡实、麦冬、红枣。
患者配合用药，结合代茶饮，并且也保持适当的运动，三者结合，一个月的时间，患者就减了10斤，精神状态明显好转，后又继续用了两个多月，患者一共瘦了30多斤，未见反弹，她告诉我，现在感觉浑身有力，精神状态也非常好。
邹旭诊室故事 | 代谢“三高”肥胖因，调理三焦降体重
开栏语：【邹旭诊室故事】栏目是广东省中医院心血管科大科主任邹旭教授带领团队开办的专栏，将围绕邹旭诊室里发生的真实案例，有故事，有医生的建议和指导，有专业的医学剖析，同时介绍一些效果确切、操作性强、简便廉验的日常调理小妙招，以达到养神健体、培育正气、提高抗邪能力的作用。
62岁的王女士诉7月中旬与邻居争吵后出现头晕、乏力，伴双上肢麻木，当时测血压175/102mmHg，自行口服降压药后血压可降至正常，但头晕、乏力及肢体麻木感无明显缓解，遂于2022年8月25日至广东省中医院大德路总院邹旭教授特需门诊就诊。
刻下症见：头晕、乏力，双上肢麻木，右前臂甚，血压控制欠佳，近期血压波动于150～175/92～112mmHg，血糖未监测，纳尚可，眠差、难入睡，大便2-3次/日，便质偏烂，夜尿2～4次；腹型肥胖，体质指数：27.68 kg/m²。舌暗红、苔黄腻，脉滑数、尺脉弱。【辅助检查】：糖化血红蛋白 8.7%，空腹血糖 13.89 mmol/L，甘油三酯 3.67 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 4.21 mmol/L，余检验结果正常范围。【既往病史】：高血压、2型糖尿病、高脂血症、脂肪肝、甲亢等。
邹教授结合患者病史及辅助检查结果，西医诊断为代谢综合征，中医诊断为眩晕，以三焦寒热辨证，证属“寒热错杂—上热下寒”，治以温肾健脾、利湿祛浊，方选渗湿和里汤合归一饮、五苓散加减，共14剂，日一剂，早晚饭后温服。同时，邹教授嘱患者加强生活干预以减轻体重是改善病情的根本，建议每日少食多餐，减少鸡蛋、牛奶、麦片以及虾、蟹等高蛋白食物的摄入，同时坚持每日适当运动，晨起晒太阳1-2小时扶助阳气。
2022年9月20日二诊：患者诉诸症缓解，受疫情影响未能及时复诊，遂于当地诊所按原方取药续服，头晕、乏力明显好转，偶有右前臂麻木，纳眠可，二便调。感染新冠病毒后头晕、双上肢麻木症状加重，血压波动于110～165/ 65～95mmHg。刻下症见：头晕、乏力，双上肢麻木，时有胸闷心悸，腹胀、纳差，时时欲吐，腹泻2-5次/日，排泄物清稀无味，夜尿2～3次。舌嫩红，苔白微腻，脉浊、尺脉微弱。治疗上，嘱继续坚持生活干预，方药于初诊方去滑石、通草、猪苓、泽泻，减大黄用量，加大归一饮用量；煎服法同前。
2022年10月4日三诊：患者诉头晕、上肢麻木感已尽消半月余，血压控制于120～130/75～90mmHg，偶见心悸，纳眠可，大便一日一行，便质可，小便调。舌嫩红，苔薄白腻，脉滑。体重较前下降约8kg，体质指数：23.95 kg/m²。于外院抽血复查：甘油三酯 2.58 mmol/L，空腹血糖 6.93 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.74 mmol/L，糖化血红蛋白 5.6%，其余结果均在正常范围。治疗上，于前方基础上减归一饮用量，加鬼针草、柴胡、黄芩，并嘱继续减轻体重；煎服法同前。
后患者未见复诊，遂于2022年12月中旬线上随访，患者诉三诊后诸症好转遂未再复诊，抽血复查：甘油三酯 2.51mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.93mmol/L，糖化血红蛋白 5.4%。现已停服中药，近期血压波动于124～135/75～90mmHg，空腹血糖波动于4.7～6.5mmol/L，嘱继续加强生活干预，控制体重。
按语
邹教授强调，本案患者年过半百，命门阳气渐衰，“火不生土”则脾阳不充，且患者素体肥胖，脾土运化不足则易内生痰湿，加之久居岭南湿重之地，复外感湿邪，寒湿之邪侵及下焦使下焦寒盛，格阳于上发为本病，病性属上热下寒。下焦命门阳气衰微，水液失于运化，可见大便溏薄；阳虚不能固摄则饮多溲多；寒湿邪气内阻肢体经络，阳气不能通达四末，肢体经络失于濡养，故双上肢麻木、乏力；下焦寒盛格阳，上袭清窍则头晕、血压升高、情绪易激，上扰心神则失眠；舌脉均为上热下寒之佐证。治疗上，邹教授认为该病属虚实、寒热错杂之证，治以温肾健脾、利湿祛浊，方药予渗湿和里汤平泛滥之水湿，归一饮复命门之元阳，五苓散两善其功，酌加黄连、大腹皮、瓜蒌皮等以增强涤痰祛湿、分消走泄之功。诸药合用，通补并施、寒温并用，如此则“水”“火”归于平衡，阴阳调和。2诊时患者感染新冠病毒后诸症加剧，考虑余毒未清，加之彼时六气客气为太阳寒水，命门阳气愈衰，故减大黄苦寒之力，加大归一饮用量以增加升发阳气之功。3诊时患者诸症缓解，正气渐复，故减归一饮用量以“少火生气”，加大清解之力以透邪外出，遂加鬼针草清热利湿解毒，柴胡、黄芩和解少阳、透邪外出，使邪气祛、元气复乃愈。
邹教授指出，该患者体型肥胖、机体运化功能下降是“三高”难以控制、反复缠绵的根本原因，治疗上当以减轻体重、提高机体代谢能力为重，而生活干预是减轻体重的基础。经过近3月坚持减轻体重及中药调理，该患者体重较前明显下降，代谢指标进行性改善，症状也得到较好控制。研究表明，肥胖是心血管疾病的独立危险因素，对于已经开始药物治疗的“三高”患者，通过积极控制体重有可能减少药物用量甚至停用，而尚未开启药物治疗的“三高”人群，早期将体重控制在合理范围或许可以避免药物的使用。
代谢综合征&肥胖
代谢综合征是一组以腹型肥胖、高血压、血脂异常、高血糖或糖代谢异常等代谢性疾病在个体聚集为特征的代谢紊乱症候群，腹型肥胖和胰岛素抵抗为基本病理机制。目前，我国代谢综合征防控形势严峻，成年人患病率已达33.9%，且随着超重或肥胖人群增加，代谢综合征发病率也在不断升高，严重危害人们健康。据估计，全球约有超过1亿儿童和超过6亿成年人患有肥胖症，而我国是全球超重和肥胖人数最多的国家。同时，肥胖症是我国第六大致死致残主要危险因素，与代谢综合征、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停等疾病密切相关，有研究预测，2030年中国成年人超重肥胖率将达到65.3%，学龄儿童达到31.8%。
邹教授认为，代谢综合征虽由相互影响的多种疾病共同组成，但其核心原因应当在于肥胖。《素问•通评虚实论》篇曰：“肥贵人，膏粱之疾也”，表明此时已将“肥胖”作为一病理状态。病机方面，邹教授认为“肥胖”为虚实夹杂之证，气虚、阳虚为之本，寒饮水湿为之标，中焦脾胃功能运化不及为持续、反复肥胖的关键所在，阳气亏虚则气血津液失于温化，聚成寒湿，停聚体内发为肥胖。临床上，邹教授常以五苓散合归一饮加减治疗肥胖所致各类疾病，《金匮要略》载：“病痰饮者，当以温药和之”，方中茯苓、白术健脾气而输津四布，猪苓、泽泻利水渗湿，使水饮从水道泄出，少佐桂枝以温阳化气、化有形为无形，归一饮则旨在“少火生气”，引动生发之机。
此外，邹教授强调，许多肥胖病人每逢寒冷或冬季时节血压、血糖往往波动较大，难以控制，主要原因有两点：一方面，“寒主收引而经脉拘急”，天气寒冷引起血管收缩以及刺激相关激素的分泌而升高血压和血糖；另一方面，“肥人多痰湿”，天气寒冷则皮肤致密不通、溪谷化生不良，痰湿日久化热留恋体内而不得透泄于外，也易引起血压、血糖升高。邹教授指出，此类患者血压血糖难以控制时增加降压或降糖药物往往疗效欠佳，而通过减轻体重可改善类似情况反复。
最新指南建议，对于超重或轻度肥胖的患者可将减重目标设定为3-6个月减轻基础体重5%-15%并维持，过度肥胖者可设定更高目标。中医认为，肥胖的病因主要包括饮食、劳倦、年老体衰以及先天禀赋等，除了中医药干预外，邹教授还尤其重视生活干预在减体重中的作用。
日常调护
1、“管住嘴、迈开腿”
控制饮食是控制肥胖最基础的干预措施，可通过一些医学膳食方法制定每日饮食方案，如限能量饮食（即在营养素比例平衡的基础上将日常饮食能量减去30%）、“轻断食”（也称间歇性断食，一般采用5 2模式：1周中5天相对正常进食，其他非连续2天则摄取平常的1/4能量—男性600kcal/d，女性500kcal/d）等；在控制饮食的同时还需适当增加主动运动，减重期间成年人应该进行150~420分钟/周的有氧耐力运动；体重维持阶段，应该进行200~300分钟/周的有氧耐力运动，如步行、骑车、游泳等持续性、运动大肌肉群的运动。
2、“慎起居、沐暖阳”
美国宾夕法尼亚州立大学一项研究发现，即使短时（4天）没有睡好，就会导致体内脂肪的快速堆积，使体重增加，主要与体内瘦素和饥饿素水平失调有关。美国国家睡眠基金建议，成年人每晚至少睡7～9小时。还有研究发现，起床后接受光照120分钟，可促使体内瘦素分泌，有利于减重降脂。
3、“笑口常开、体重自然降”
研究表明，心理健康障碍和各种消极情绪会导致饮食行为异常和久坐等不良生活方式，继而增加肥胖风险，同时，超重、肥胖或减重失败等经历会带来自卑、自责等负面心理感受，形成一恶性循环。因此，保持积极乐观的生活态度、减重过程中及时进行心理疏导也具有重要作用。
邹教授建议，减重过程中全身性肥胖人群可以体质指数（BMI）作为标准，腹型肥胖人群可以腰围作为标准，拟定目标体重。BMI是评估全身性肥胖的通用标准[BMI=体重（kg）除以身高的平方（m²）]，我国2024版《肥胖症诊疗指南》规定，BMI＜18.5kg/m²为低体重状态，18.5kg/m²＜BMI＜24kg/m²为正常体重，24kg/m²＜BMI＜28kg/m²为超重，BMI≥28kg/m²为肥胖症。腰围是反映中心性肥胖的常用指标，基于我国成年人群特点和健康风险评估，正常腰围定义为<85 cm（男性）和<80 cm（女性），腰围≥90 cm（男性）和≥85 cm（女性）即可诊断为中心性肥胖。
参考文献
[1] 万光敬,尚宝令,康泽霖,等.邹旭基于三焦为“水火之腑”论治代谢综合征经验[J].中医药导报,2024,30(09):131-135.
[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司.肥胖症中国诊疗指南(2024年版)[J/OL].协和医学杂志,1-60[2024-12-15].
[3] Gaskin CJ, Cooper K, Stephens LD, et al. Clinical practice guidelines for the management of overweight and obesity published internationally: A scoping review. Obes Rev. 2024 May;25(5):e13700.
[4] WANG Y F，ZHAO L，GAO L W，et al. Health policy and public health implications of obesity in China［J］.Lancet Diabetes Endocrinol，2021，9（7）：446-461.
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邹旭，主任中医师，教授，博士生导师，国家中医药管理局重点学科中医心病学学科带头人，国家中医药管理局临床重点专科重症医学科专科负责人，广东省中医院心血管科大科主任。国医大师邓铁涛学术经验继承人，从事心血管病、疑难危重症、传染病等中西医结合诊疗36年。
广东省卫生信息网络协会会长。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才，国家卫健委健康科普专家库成员，广东省名中医。获评“全国五一劳动奖章”“中国好医生”。十次驰援新冠疫情一线，带领雷神山医院C6病区医疗队获中共中央宣传部“时代楷模”。
供稿：万光敬
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