骨质疏松不是老人专属，胖人也要注意
今天10月20日是世界骨质疏松日，很多老人一摔倒就骨折，骨质疏松就是其罪魁祸首。
骨质疏松症是第四位常见的慢性疾病，也是中老年人最常见的骨骼疾病，严重的甚至会导致死亡，被称为沉默的杀手。以往认为，更年期后性激素水平大幅下降是导致骨质疏松最重要的原因，殊不知，其实肥胖也是一个潜在的危险因素。
肥胖如何“侵蚀”骨头肥胖与骨细胞
临床发现，身体里的脂肪含量与骨量呈反比，脂肪比例越大的人，发生骨质疏松和骨折的几率越大。原因可能是脂肪细胞和骨细胞都是由同一种干细胞分化而成的，干细胞向脂肪细胞分化多了，骨细胞便相对减少。另外一些研究发现，高钙质的摄入有助于减轻体重，从反面支持了这一发现。
男性到中年后雄激素分泌渐少变胖，也会令骨骼生长减慢；一些人因病须长期服用糖皮质激素，导致头身肥胖、四肢瘦小的“向心性肥胖”，而这些激素的其中一个副作用是会引起骨质疏松。
膳食脂肪
很多人以为喝骨头汤能补钙，其实，骨头汤里的钙质远远少于同等体积的牛奶，而且溶解了大量脂肪，反而不利于补钙。脂肪，特别是饱和脂肪酸摄入过多时，会与钙结合成不溶性皂钙，由粪便排出，从而使钙丢失。有些肥胖者好食含油多的食物，无形中减少了钙的吸收。
碳酸饮料
美国一项研究发现，经常饮用如可乐等含咖啡因和磷酸的碳酸饮料会降低骨密度，从而增加患骨质疏松症的危险。同时，碳酸饮料与肥胖，特别是青少年肥胖有着紧密的联系。虽然研究未能确定碳酸饮料导致骨密度降低的原因，但医学专家仍呼吁少喝为妙。
宅无天日
很多肥胖者喜欢宅在家里，过着缺乏运动、暗无天日的生活。
人骨中有成骨和破骨两种细胞，成骨细胞从血钙中提取钙质构建骨骼，破骨细胞则溶解骨骼以维持血钙水平，两者共同维持骨骼与血钙的动态平衡。运动时，在重力和肌肉牵拉的作用下，成骨细胞更活跃，令骨骼生长加速、密度增加以对抗外力；如果缺乏运动，这种效应便会减弱。
具有帮助吸收食物中钙质的活性维生素D，需依赖紫外线照射皮肤来合成。足不出户的宅人们光照往往不足，一些女性出门喜欢涂厚厚的防晒霜或用遮阳伞，也会影响活性维生素D的合成，使骨质疏松几率加大。
减肥不当
不少肥胖者热衷减肥，不外乎运动和节食。运动一向是最不受欢迎的减肥方式，节食则大行其道。更准确地说，很多人只是胡乱节食或挑食——选择性地少吃甜食、肉类、谷类或自己不喜爱的食物。
这样不均衡的饮食可能会导致身体无法吸收足够的蛋白质和钙质，长期可导致骨基质蛋白合成不足，新骨生成减少，若同时存在钙缺乏，那么年老后发生骨质疏松的风险就会增加。一部分年轻减肥者甚至患上厌食症，就诊时多被测出有骨质疏松。此外，微量元素摄入不足，例如锰、镁、锌等，也会对骨骼产生不良的影响。
其实，节食减肥是可以的，但要保证足够营养，并且一定要配以运动才能保护骨头。
肥胖者的保骨法减肥保骨的食物
服用维生素D片、钙片是预防骨质疏松的简便方法。但其实只要膳食合理，是没有必要服用的。那么有没有热量既少、又能保护骨头的健康食物呢？
卷心菜：它不但含有充足的钙和维生素D，还含有维生素K，研究表明，足量的维生素K能令骨折发生的几率下降30%。深绿色的叶类蔬菜，如菠菜、西兰花等，都有异曲同工的作用。
豆腐：豆类含有结构类似于雌激素的异黄酮，可降低胆固醇、减轻更年期潮热症状，并可强壮骨骼，特别是脊椎骨；其他大豆类制品也有这样的效果。含有大量石膏成分的豆腐堪称最经济实惠的补钙食品。
脱脂奶类：牛奶、乳酪和酸奶都能提供大量钙质和维生素D。美国卫生保健机构自2005年就开始建议家庭每日都食用低脂或脱脂乳制品，以终生保持骨健康并降低发生骨质疏松的风险。
简单的运动
跳绳半小时能消耗400卡热量，持续跳绳10分钟，热量与慢跑30分钟或跳健身舞20分钟相差无几，可谓耗时少，耗能大的需氧运动，对减肥和预防骨质疏松都有相当大的帮助。建议以5分钟为一节，每天跳5到6节，每周跳6天，逐步加量，长期坚持。
使用橡胶带或健身器进行阻力锻炼，瑜珈、跑步和散步等，每天进行30分钟以上，也可以收到减肥、壮骨的效果。
实在没有时间的话，也可以多做以下两个动作：
下蹲：两脚微开与肩同宽，上身挺直，弯曲髋部和膝部，直到大腿与地面平行，保持三秒再起来，重复12遍以上。若两手各拿一个哑铃负重训练效果更佳。
侧压：双脚并拢站立，手放两边或胸前。向右迈出一大步，并将身体的重心移到右腿上，左腿的膝盖保持笔直，三秒后右腿蹬地回到原来的站立姿势，然后左腿做同样动作，交替做12遍以上。
其他建议
过于静态的生活习惯常是肥胖形成的原因，这往往是从儿童和青少年时期延续下来的。正如发育时期对锻炼的反应最敏感，成年以后，骨骼对锻炼的敏感性也比较差。成年前的锻炼对骨骼健康更为重要，奔跑和跳跃等不仅仅是儿童游戏，还能使骨骼健康终身受益。因此，父母应多培养孩子运动的习惯和爱好。
充足的光照对活性维生素D的生成及钙质的吸收有非常关键的作用，肥胖者应多进行户外活动，平均每天至少20分钟日照。
吸烟、酗酒都会增加骨质疏松的风险，所有人均应尽量戒烟，每日饮酒量应当控制在标准啤酒570ml、白酒60ml、葡萄酒240ml或开胃酒120ml之内。#2020世界骨质疏松日特别策划直播#
骨质疏松性少肌性肥胖综合征的诊断、治疗及相关影响因素
摘要：
骨质疏松性少肌性肥胖：是一种复杂的全身性疾病，往往对机体的活动能力造成负面影响，其发病机制可能与衰老或其他疾病有关，且多发生于老年群体。其包括3种反映体成分异常的症状：骨质疏松症、少肌症和肥胖。
少肌症：是一个较传统的术语，用来描述与年龄相关的肌肉质量和力量的广泛性丧失。据报道，少肌症的发生发展常伴随一些并发症的发生，如身体功能下降、障碍和生活质量差等。
背景：研究表明，骨质疏松症、少肌症和肥胖是影响骨折、高血压和血脂异常等代谢性疾病的重要影响因素。
目的：阐述骨质疏松性少肌性肥胖的患病现况、影响因素，及其对骨折、血脂异常的影响，探讨饮食和运动在预防骨质疏松性少肌性肥胖发生中的作用，为骨质疏松性少肌性肥胖的防治提供理论依据。
方法：通过关键词“osteosarcopenic obesity，sarcopenic obesity，osteoporosis，sarcopenia，obesity，fracture，dyslipidemia，骨质疏松性少肌性肥胖综合征，血脂异常”检索PubMed、WANFANG DATA数据库1990年至2018年发表的相关文章，限定语言为“English”或“中文”。共纳入71篇文献进行分析探讨。
结果与结论：①骨质疏松性少肌性肥胖患病率存在显著的年龄、性别、民族或种族差异；②目前骨质疏松性少肌性肥胖的诊断虽尚未有国际统一标准，但欧洲、亚洲、美国等大洲或国家已出现相应的诊断标准；③骨质疏松性少肌性肥胖的发生发展不仅受生活、饮食习惯的影响，还受基因、细胞因子和代谢性激素等因素的作用；④骨质疏松性少肌性肥胖对骨折、血脂异常的影响远大于单纯性骨质疏松症、少肌症和肥胖对二者的作用。
ORCID: 0000-0003-1898-651X(陈兴才)；0000-0001-6717-8231(孔存青)
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程
关键词: 骨质疏松性少肌性肥胖, 骨质疏松症, 少肌症, 肥胖, 骨折, 血脂异常
文章来源: 陈兴才, 孔存青, 徐 林, 邓琼英. 骨质疏松性少肌性肥胖综合征的诊断、治疗及相关影响因素[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(11): 1777-1782.
【继续教育园地】不同肥胖类型的骨质疏松症特征改变
作者：
葛松 牛佩瑶 王燕
单位：
河北医科大学第三医院内分泌科，石家庄 050051
通信作者：
王燕，Email：wangyan66200@163.com
引用本文:
葛松, 牛佩瑶, 王燕 . 不同肥胖类型的骨质疏松症特征改变[J]. 中华健康管理学杂志, 2024,18(2): 156-160. DOI: 10.3760/cma.j.cn115624-20230720-00021.
摘要
骨质疏松症是最常见的影响骨健康的代谢性骨病。肥胖与骨质疏松密切相关，其中全身肥胖和腹型肥胖是两种不同的肥胖类型，脂肪分布的差异可对骨密度、骨微结构及骨折风险产生不同影响。关注不同肥胖类型相关的骨质疏松症特征改变，有助于提高对肥胖和骨质疏松症的健康管理。
正 文
骨质疏松症（osteoporosis，OP）是最常见的影响骨健康的代谢性骨病，可导致骨折等严重后果。我国骨质疏松症及相关骨折患病率调查显示 ：40岁或以上人群骨质疏松症患病率男性5.0%，女性20.6%。男性骨质疏松椎体骨折患病率10.5%，女性9.7%。骨质疏松症的主要特征是骨密度（bone mineral density，BMD）降低和骨组织微结构受损导致骨折风险增加。肥胖作为全世界最常见慢性疾病之一，与骨质疏松症的关系非常复杂，目前并未完全阐明。肥胖的特征是过度脂肪堆积，主要分为全身肥胖和腹部肥胖两种类型，这种脂肪分布不同对骨代谢产生差异性影响。本文将对不同肥胖类型对骨质疏松症特征改变的影响研究作一阐述。
一、肥胖类型与BMD
BMD是指单位面积或体积的骨矿含量，BMD测定及评估是目前诊断骨质疏松的主要方法，可通过双能X线吸收法（dual-energy x-ray absorptiometry，DXA）和定量计算机断层扫描（quantitative computed tomography，QCT）分别获得面积BMD（aBMD）和体积BMD（vBMD）。研究显示肥胖与BMD显著相关，但不同肥胖类型对BMD产生的影响仍需要进一步探讨。
1. 全身肥胖与BMD：体重指数（body mass index，BMI）是目前评估肥胖最常用的方法之一，常被用于衡量全身肥胖。24≤BMI<28 kg/m 为超重，BMI≥28 kg/m为肥胖。绝经后女性是骨质疏松研究的主要人群，该人群BMI与腰椎和髋部BMD相关，较高BMI患者具有较高BMD。我国50岁以上男性研究数据显示，随BMI增加所有部位BMD均显著增加，提示BMI增加对BMD的保护作用。系统评价和荟萃分析结果显示，肥胖成人在腰椎和股骨颈测量部位的BMD高于健康体重受试者，肥胖与BMD呈正相关，与OP呈负相关。虽然多数研究提示BMI对BMD有积极影响，但随着BMI分类变化，BMI与BMD相关性也随之发生改变。当BMI>30 kg/m时，结果显示肥胖状态与低骨量有关。与年龄相关的绝经后女性肥胖对照组相比，严重肥胖组（BMI≥35 kg/m）股骨颈BMD显著降低，得出过度肥胖可能有害骨健康的临床结论。为进一步确定BMI与BMD的相关性，将青少年按性别和年龄分组，发现BMI和BMD的关联是非线性的，而且存在饱和效应，不同年龄段青少年在BMD方面具有不同的BMI饱和值。基于美国50岁以上人群的多元线性回归分析显示，BMI与髋部和腰椎BMD均呈正相关，进一步平滑曲线拟合表明，BMI和BMD之间不是简单的线性关系，饱和效应分析表明，髋部BMD的BMI饱和效应值为26.13 kg/m，脊柱部位则为26.82 kg/m，且在腰1和腰2椎体存在BMI饱和效应值的位点特异性（腰1为31.90 kg/m，腰2为30.89 kg/m），BMI保持在轻度超重的数值（约26 kg/m），可能会获得最佳BMD。使用国家健康和营养检查调查（NHANES）最新数据，通过多变量logistic回归模型研究BMI和股骨颈BMD的关联，也发现肥胖与BMD之间存在正相关，且 BMI和BMD之间存在饱和效应，当BMI<24.3 kg/m时，BMD随BMI的增加而增加，而在BMI水平高于24.3 kg/m时，BMD随之增加的幅度很小，BMI保持在中等水平（约24.3 kg/m）为BMI和BMD之间的最佳平衡值。
上述研究提示全身肥胖评估指数BMI与BMD密切相关，但二者并非简单的线性关系，关联强度和方向取决于BMI分类，适度的BMI水平可能更有益于BMD。不同部位BMD对应的最佳BMI值尚需进一步探讨和更多临床研究数据证实。
2. 腹部肥胖与BMD：BMI虽然是一个容易获得的肥胖评估指数，但不能区分脂肪分布异常导致的全身肥胖和腹部肥胖。腹部肥胖也称中心性肥胖，被认为是衡量肥胖更重要的指标。腹部脂肪可通过磁共振成像和QCT测量确定，因成本及操作限制，目前不能广泛应用。腰围是腹部脂肪的一个很好的相关指标，在临床上常被用来评估腹部肥胖程度 。
腹部肥胖与骨质疏松的相关性已引起关注。与全身肥胖相比，腹部肥胖可能与骨质疏松关系更为密切。研究证实腹部肥胖与BMD之间存在显著遗传相关性，横断面研究结果，即使BMI在正常范围，腰围与成年男性跟骨BMD也呈显著负相关 。基于NHANES数据的成年人群研究，腰围与男性和绝经前女性的腰椎BMD呈负相关。进一步按BMI分层的亚组分析，这种负相关在BMI达到或超过30 kg/m的男性和BMI低于25 kg/m的绝经前后女性中更为显著。绝经前妇女的腰围与腰椎BMD呈倒U形关系，腰围的拐点为80 cm。也有学者观察到腰围和BMD在不同骨骼部位的非线性关联是呈性别、年龄和BMI特异性的。男性腰围与不同年龄和不同BMI的BMD均呈负相关，但最低BMI组除外；女性腰围和BMD之间关系的总体趋势为负相关。
腹部脂肪可分为皮下脂肪（subcutaneous adipose tissue，SAT）和内脏脂肪（visceral adipose tissue，VAT）。腹型肥胖是指腹部脂肪过度堆积，尤其是VAT蓄积过多。VAT已被证实是BMD的最强独立决定因素，可作为肥胖女性骨骼健康的敏感预测指标 。使用牛津生物库的健康个体的数据分析体脂分布和总BMD之间的关联，发现女性VAT增加与BMD降低有关。通过QCT评估研究也证实绝经后女性VAT与腰椎BMD呈负相关。横断面研究提示SAT与较高的脊柱和髋部aBMD及桡骨和胫骨的高分辨率外周定量CT（high-resolution peripheral quantitative CT，HR-pQCT）的vBMD显著正相关。这些结果均提示SAT可能是与良好骨骼特征相关的脂肪分布区，而VAT则对骨骼的潜在危害较大。
目前大多研究证实腹部肥胖与BMD呈负相关，VAT可能是BMD的独立影响因素。因此，积极控制腹型肥胖减少内脏脂肪蓄积有益于BMD改善。
二、肥胖类型与骨组织微结构
骨质疏松症的特征不仅是BMD的下降，还包括骨组织微结构改变。骨微结构主要指成骨和破骨细胞的数量、骨小梁形态结构、骨胶原密度和胶原连接及骨小梁排列结构等因素。截至目前，尚无令人满意的无创性骨微结构临床评估方法。骨小梁评分（trabecular bone score，TBS）是一种新的影像学技术，可基于标准的DXA影像获得骨质量信息，TBS与骨小梁数量、骨小梁间隔和连接密度相关，能有效评估骨的微结构、描述骨的质量，是骨折风险的独立预测指标。高TBS提示更强抗骨折的骨微结构，低TBS则反映易骨折的骨微结构。HR-pQCT允许对桡骨远端和胫骨进行虚拟体内“非侵入性骨活检”，可用于评估骨宏观和微观结构（如骨小梁连接、皮质厚度、vBMD和孔隙率等）。目前，肥胖与骨组织微结构相关研究刚刚起步。
1. 全身肥胖与骨组织微结构：虽然已有大量研究探讨了BMD与BMI的关系，但TBS与BMI之间的关系并不清楚。一项土耳其横断面研究发现绝经后女性TBS与BMI呈负相关 。韩国研究进一步发现无论男性或女性，TBS与BMI和体重均存在负相关关系。近期资料显示，在骨质疏松症和低骨量患者中，TBS和BMI之间存在统计学负相关，而骨量正常患者的BMI与TBS无明显相关。
上述研究结果似乎提示增高的BMI可能会对骨骼质量产生负面影响。但非常有趣的是，HR-pQCT研究出现了与之相反的结果。一项不同年龄阶段的肥胖成人BMD和骨微结构研究发现，肥胖成人不仅BMD更高，使用HR-pQCT和有限元分析评估骨微结构和强度时也显示皮质更厚、更密集，小梁数也比正常成人明显增高，而且这种体重差异导致的骨微结构改变随年龄增长变得更加显著 。法国肥胖绝经后女性的研究数据也提示BMI超过30 kg/m的女性的骨微结构具有良好的皮质和骨小梁结构。全球多中心研究发现桡骨和胫骨皮质面积、皮质厚度、骨小梁数、骨小梁体积密度等参数均按BMI类别从低到高呈显著增加趋势，但骨小梁分离度呈递减趋势；荟萃分析也发现肥胖患者HR-pQCT衍生的骨微结构和强度更高，桡骨皮质厚度更高，桡骨和胫骨小梁数量增加，骨小梁分离减少。
为进一步确定BMI对骨微结构的影响，有研究按照BMI将受试对象分为严重肥胖、肥胖及BMI正常组，结果发现，与肥胖和非肥胖患者比较，严重肥胖患者的TBS明显降低 。中国脊柱骨质疏松症研究观察到肥胖绝经后女性在BMD、骨几何形状和骨微结构方面有显著改善，但随着BMI进一步增加到肥胖（BMI≥30.0 kg/m）及严重肥胖（BMI≥35.0 kg/m）时，骨微结构参数并没有按照预期出现进一步改善。全球多中心研究英国组数据，肥胖患者改善的骨微结构在严重肥胖（BMI≥35 kg/m）组出现翻转，一些骨参数尤其是骨小梁vBMD反而降低，提示肥胖对骨强度的保护与BMI程度有关。
2. 脂肪分布与骨组织微结构：研究显示，VAT与较低的TBS、骨小梁体积、骨形成率、骨硬度和较高的皮质孔隙度有关 。髂骨活检评估骨微结构、硬度和骨重塑的临床研究发现躯干脂肪较高的健康绝经前女性的骨骼质量较差，表现为较低的骨小梁体积分数、小梁硬度、骨形成及更高的皮质孔隙率等，躯干脂肪量与VAT相关，证实腹型肥胖导致骨微结构受损的论点。中国男性人群研究也发现内脏脂肪含量与TBS呈负相关。Framingham骨质疏松症研究使用HR-pQCT测量的VAT并与胫骨远端和桡骨微结构参数进行相关分析，发现VAT较高个体具有更好的骨微结构。然而，这些结果一旦被BMI校正，相关性就不再显著，提示VAT并不是骨微结构的独立影响因素，可能需要考虑体重及BMI等因素。
上述研究提示无论全身肥胖还是腹型肥胖对骨骼微结构均有影响，但研究结论并不一致。BMI增加导致骨微结构受损或改善可能与BMI范围有关，骨微结构可随BMI增加而改善，但当BMI超过某个阈值后，骨组织微结构反而受损。相对于全身肥胖，腹型肥胖者可能更容易出现骨质量受损，腹部脂肪对骨微结构影响还需更多临床研究证实。
三、肥胖类型与骨折风险
骨折风险是骨质疏松最严重的后果，也是骨质疏松干预的终点事件。椎体骨折和髋部骨折是临床最常见的骨质疏松相关的骨折类型。肥胖与骨折的相互作用很复杂，尚未完全阐明。低BMI一直被认为是低BMD和脆性骨折的危险因素，但研究显示肥胖人群即使有较高的BMD但骨折发生仍然明显增加，提示BMI对骨折发生的影响可能独立于BMD 。绝经后韩国妇女BMI与脆性骨折风险的研究发现，肥胖和体重不足均增加脆性骨折风险，利用遗传数据进行全基因组关联分析的研究发现超重受试者的骨折风险最低。未来应进一步探讨可降低骨折风险的不同人群的合理BMI范围。此外，肥胖患者不同骨骼部位的骨折风险也存在差异，与正常体重相比，随着BMI增加，某些非椎体的骨折（如肱骨近端、大腿和脚踝）风险更高，椎体部位和股骨近端、腕部的骨折风险则较低。全球多中心研究进一步证实，骨折与体重和BMI之间的关系呈部位特异性，关联性可能因BMD、骨骼结构、几何形状以及跌倒模式的影响而不同。系统评价和荟萃分析结果：肥胖患者髋部和腕部骨折的风险分别降低25%和15%，肥胖男性髋部骨折风险降低41%，而绝经后肥胖妇女的踝关节骨折风险增加60%，提示不同研究之间的异质性较高，结果存在年龄、性别及部位的差异。因此，需要开展更多关于肥胖患者不同骨骼部位的骨折风险差异性研究。
与全身肥胖不同，腹部肥胖与骨折风险关系更加密切。研究显示，较大的腰围而不是BMI与男性椎体骨折风险增加有关 。生物力学研究表明，相同体重受试者腰围增加会导致脊柱压力增加，对创伤和压缩性骨折的风险更高。使用VAT评估肥胖，发现腹部肥胖与椎骨骨折患病率的增加趋向一致，且相关性存在性别特异性，VAT与女性常见椎体骨折的风险增加有关，但与男性无关。一项随访8年的队列研究结果提示腰围最高组的女性髋部骨折风险比腰围最低组女性高86%，较低BMI男性患者如果合并腹部肥胖，则髋部骨折风险明显增高。甚至有研究认为腹部肥胖的指标可预测髋部骨折的风险。因此，无论男性还是女性，腹部肥胖均可显著增加椎体及髋部骨折风险。
总之，目前研究结果提示过高或过低的BMI及腹型肥胖均与骨折发生风险增高密切相关。保持合理BMI水平，尤其是预防腹型肥胖发生是维持骨健康，预防骨折的重要保障。
四、总结与展望
随着全球老龄化及肥胖人数的增多，肥胖相关性骨质疏松已被广泛关注和研究，肥胖有益于骨健康的传统观念已受到挑战，大量文献表明，不同肥胖类型对骨质疏松特征存在不同差异性影响。全身肥胖相关的BMI与BMD、骨组织微结构及骨折风险并不是简单的线性关系，BMI过高或过低均导致骨质疏松特征发生，有益于骨健康的合适BMI切点尚有待于进一步研究和探讨。腹型肥胖尤其是内脏脂肪增多是骨质疏松发生的重要危险暴露因素，目前研究结果存在较大异质性，需更多大样本前瞻性研究证实。相信，随着更多先进影像技术的不断出现，肥胖与骨健康管理将成为未来研究的热点。
利益冲突所有作者声明无利益冲突
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