一例肥胖患者的清醒气管插管
不积跬步，无以至千里。作为一名合格的麻醉医师，如果没有平时的经验积累以及无时不刻的努力学习新技术，真的难以应对瞬息万变的围术期的麻醉风险。这不，开年的第一天，就遇到了一位特殊的病人。
龙年的大年初一，我刚刚接班儿，还没来得及跟当班的同事们互相打个招呼，拜个年，值班手机的铃声就急促地响起，麻醉科吗？我们有一位急性阑尾炎患者，需要行腹腔镜下阑尾切除术，马上接病人吧！放下电话，我马上去术间准备麻醉用品及药品。准备就绪后，病人也接进了术间。
术后照，术中未来得及拍照
病人是一位三十多岁的年轻小伙子，但是当病人躺到手术床上时，我发现病人的肚子出奇的大，体重几乎有我四个重，整个手术床都被他的身体遮住了，腹部两侧完全没有放胳膊的地方。我真的惊呆了，足足愣了有十秒钟，但是我的大脑细胞却在飞速的运转着，怎么插管？快诱导？还是清醒气管插管？粗略一看病人肯定属于病态肥胖的范畴，体重指数（MBI）一定会大于40kg/m2,实际病人的体重指数是48.9kg/m2。
有研究表明，病理性肥胖接受上腹部手术的患者全麻插管困难的发生率高达24%,而需要清醒插管的比例为8%，而且阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)插管失败的发生率为5%，是正常人的100倍，而且大部分病人还会有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)，本身呼吸储备功能就处于相对低下的状态，随着体重指数的增高，功能残气量（FRC）还会逐渐降低。
快诱导后，我一个人值班，又身小力薄，会不会用完肌松药后，咽腔壁肌完全失去张力后，咽腔塌陷舌完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻。出现虽用力通气，但无气流通过。由插管困难变成通气困难。而且原来遇见过比此病人还体重轻的病人，可试喉镜片根本插不到会厌谷，挑不起会厌。因为本院只有一种可视喉镜片，没有加长镜片。选择硬镜吧！我又怕剪刀手打不开上下门齿间的空隙，或是提不起下颌，不能给硬镜提供一个很好的空间。
经过激烈的思想斗争，我决定选择清醒表麻状态下，纤支镜引导下清醒气管插管。何为清醒气管插管（ATI）呢,清醒气管插管(ATI)是指患者在清醒状态和保留自主呼吸的情况下，接受气管插管。它的优势，就是能够保留咽部肌张力和上呼吸道通畅。保留自主呼吸以及气道保护性反射，避免发生误吸，在全麻诱导前，即可建立好气道，避免麻醉后患者发生通气困难的风险和严重后果。
决定好后，我迅速去找家属签麻醉知情同意书。同时也认识到了，术前访视病人的重要性和必要性。和家属详细交代了清醒插管的必要性以及风险，家属表示理解，签字完毕。此时在呼叫备班同事，时间上也来不及了。保险起见，我还是到对面ICU看看哪位老师值班，发现经验丰富的张老师值班，简单跟他交流了几句，告知需要帮忙的时候随时呼叫他，心里还算踏实了不少。
回到术间，我跟患者详细沟通清醒插管的过程以及如何积极地配合我。然后按照ALL-IN-ONE团队老师讲的4-3-2-1法则进行诱导：
4是,充分做好4个部位的表麻，包括舌根部，会厌部，声门上以及声门下。表麻的时间一定要充分，因为表麻的效果对清醒插管起着至关重要的作用。
3是，插管前的3个用药，包括镇痛药，镇静药以及抗胆碱药。抗胆碱药可以减少口咽部的分泌物，可以给纤支镜提供一个干净的视野。由于此患者存在OSAS，怕病人对镇静药过于敏感，万一入睡后，咽壁肌塌陷，难以辨认正常咽部组织，所以没用镇静药。
2是，纤支镜的两个用途，一是观察气道情况并喷洒局麻药，二是引导气管插管。
1是，做好上述了三条准备，才能插管一举成功。
病人的依从性和配合度还是不错的，经过十几分钟的表面麻醉后，纤支镜引导清醒插管一次成功，患者没有明显的呛咳以及难以耐受的表情。监护仪上呼气末二氧化碳的城墙样波形规律出现后，给予静脉诱导药，患者平稳入睡，手术得以顺利进行。
以前遇见过颌下间隙脓肿，不能平卧，张口受限患者的清醒插管；遇见过烧伤后，颏胸黏连患者的清醒插管；也曾遇见过，颈椎手术后，颈部不能活动患者的清醒气管插管。而今天这位体重如此之大的患者，还是初次遇见。没有昨日的积累，真的没有今天的成功！
术后第一天去访视病人，病人恢复良好。患者感激万分，诉一夜间辗转了三家医院都没有接收他，有的医院说他太胖，不能麻醉，有的医院说他太胖，不能手术，最后是我们医院接收了他，而且开年第一天就为他解除了病痛，病人怎能不感谢。而且病人还跟我说因为三家医院都说他太胖，到我们医院他还少报了10Kkg，实际他的体重实际是160kg。
我一边建议他减肥，一边愉快地留了个合影。因为术前太忙，一个人没来得及照相留下记载。阳光总在风雨后，每一滴汗水都凝聚着成功的希望，不要怕困难，只要勇往直前，你的努力终将换来辉煌的明天。所以作为一名合格的麻醉医师，只有不断积累，努力进取，才能对围术期的麻醉的各种突发事件处理的得心应手。
作者：孙淑丽
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赣州市肿瘤医院成功完成一“重度肥胖”病人气管插管
中国江西网赣州讯 通讯员袁磊报道：来自赣州南康的曾某因严重肥胖大大增加气管插管难度，赣州市肿瘤医院麻醉科利用帝视内窥镜解决难题。
曾某近期体检发现右腮腺区肿物，约“拇指”大小，不伴疼痛，局部无红肿，未规范治疗，肿物进行性增大。赣州市肿瘤医院门诊拟腮腺肿物待查收住头颈科，经系统检查后拟定手术切除肿瘤。
该院麻醉科医师术前访视发现，曾某体重218斤,身高171厘米。对照BMI指数(身体质量指数)，曾某指数达到37.32，显然是“重度肥胖”。并且，曾某颈部非常短，甲颏距离比较短，综合上面评估该患者属于困难气道。
经过认真、慎密的麻醉前准备，手术如期进行。麻醉医生娴熟地运用帝视内窥镜，在可视的条件下找到声门完成气管插管。为后续手术的进行建立了良好的呼吸通道。
帝视内窥镜采用一种新型的可视类光导芯，其管身纤细、柔韧，可任意塑形，依靠前端镜体同步传输的实时影像引导气管导管，进行直视经声门插管，具有准确(即时影像输出，5.6英寸高清视频，镜头视野70度且经过防雾处理，可清晰显示病人体内情况，准确找到声门)、快速(高度可塑管身，真实模拟人体生理曲度，无需喉镜辅助，快速定位声门，方便实施插管)、安全(确保插管成功率，同时塑制管身避免病人口腔及气管损伤，无线接收视频避免医患间感染)等特点。
30岁产后妈妈体重飙至390斤，每口呼吸都困难，上海六院完成“最重”减重缩胃手术
30岁的姑娘，讲不上三句话就会心慌，平地步行不到10米就会气喘——这不是在高原。对她而言，别说每走一步，由于严重的心肺功能受累，每一口呼吸都很珍贵，而造成这一系列症状的原因就是——肥胖。
面对眼前这位从天津赶来，体重接近400斤，体重指数（BMI）高达78（通常成年人的正常值为18.5-23.9，超过28即为肥胖）的年轻母亲，上海市第六人民医院减重代谢科主任张频着实一惊。对患者来说，减重手术无疑是最佳治疗方案，但是术中麻醉显然是一大挑战。
六院麻醉科主任江伟教授介绍，对这类重度肥胖患者实施全麻手术的难度比较大。就如同术前检查评估的结果那样，重度肥胖气道条件比较差，存在颈短、后仰困难、伴睡眠呼吸暂停综合征等问题，在术中极易出现面罩通气困难、插管失败等状况并导致缺氧、窒息等严重并发症。
另外，该患者肺功能极差，属于重度限制性通气功能障碍及小气道功能减退，术前伴有显著的II型呼吸功能衰竭。对于该类患者，上腹部腹腔镜手术风险极高，在气腹和机械通气状态下，极有可能因肺不张、血流通气比例失调等出现低氧血症、高碳酸血症、循环不稳等并发症。
面对如此局面，如何制定手术方案、如何制定重度肥胖症患者的麻醉方案，张频主任与麻醉科赵霖霖副主任医师领衔的气道专业组团队反复沟通、酝酿再三。最终，专家们为其制定了清醒气管插管麻醉方案，借助可视化技术，采用超声引导下的喉上神经内侧支阻滞及环甲膜穿刺技术，使得清醒气管插管能精准、快速、安全地应用于肥胖患者。
10月30日，张频主任的外科团队为患者进行了腹腔镜辅助袖状胃切除术，这是六院迄今完成的体重指数（BMI）最高的一例患者手术。在持续2小时35分钟的手术过程中，麻醉医师郑舒元根据患者的病情特点并结合过往对肥胖患者麻醉管理经验，采用了个体化的保护性肺通气策略，即使用低潮气量通气-最佳呼气末正压-手法肺复张的模式，使患者非常平稳地度过了手术阶段。
目前，患者恢复良好，已于术后次日转入普通病房进行后续康复治疗。
为何这姑娘会这么胖？医生们了解后获悉，姑娘27岁怀孕分娩，怀孕期间食量增大本属正常，但这位新妈妈产后的食量并未下降，甚至有些暴饮暴食，结果产后一年暴涨了100多斤。慢慢地，随着体型“扩张”，身体各器官功能都出现了问题，最终导致了寸步难行，呼吸都很困难……
记者了解到，通过这次手术，姑娘有望减重100斤以上，不过医生坦言，并不追求她的体重“骤然”下降，而是希望通过一个循序渐进的过程，让姑娘回归正常的体态，在此期间，最重要的是让她的心肺等功能重新适应、回归到新状态，以支撑机体的正常运转。