遇到重度肥胖病人应该怎么麻？
近日，我院麻醉科住院医师小王遇到了一位“重量级”病人。患者女性，身高1.67m，体重120kg，BMI达到43 kg/m2，属于肥胖患者，因需要进行妇科无痛人流手术，麻醉风险较大，故打电话来要求上级医师支援，麻醉科主任很重视即刻就位支援。
“肥胖的分级为超重，轻度肥胖，中度肥胖以及重度肥胖。超过24 kg/m2属于超重，超过28 kg/m2属于轻度肥胖，超过32 kg/m2属于中度肥胖，超过37 kg/m2属于重度肥胖。本例患者就属于重度肥胖，麻醉风险较大。”主任说道。
肥胖患者做麻醉有哪些风险？
肥胖对全身麻醉是有极大影响的，肥胖患者发生面罩通气困难的概率大，患者可耐受缺氧的时间大大缩短，由于脂肪堆积，对胸廓造成压迫，口咽部肌肉松弛、狭窄、塌陷等，镇静后存在较大的气道梗阻和低氧风险，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发生率高达75%，体重指数越高，危险越大。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征严重者还会诱发冠心病、高血压病、心肌梗死、心绞痛、肺高压、红细胞增多症、嗜睡等。
不少肥胖患者往往术前合并高血压、高血糖、高血脂、心脏肥大等改变，严重者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，因此，术前需要对肥胖患者进行全面的评估，包括呼吸系统评估、气道及心血管系统的评估等。
在实际操作中，从术前诱导插管、术中通气管理、术毕拔管、维持拔管后通气正常等也存在诸多挑战，需要特别注意麻醉的选择、剂量、监测和并发症的预防和处理。比如插管全麻，因肥胖患者下颌、咽喉及颈部脂肪堆积较多，气管插管操作和面罩通气都变得困难，不仅容易出现反流误吸的危险，甚至可能出现窒息、缺氧。肥胖患者在全身麻醉时也更容易出现低血氧症、高碳酸血症、呼吸抑制等并发症。
为肥胖患者麻醉要做哪些准备和注意事项？
1.常规准备 困难气道管理工具：口咽，鼻咽通气管，喉罩，可视喉镜，光棒，纤维支气管镜等；
2.肥胖患者的麻醉用药剂量也需要仔细考量，根据药物脂溶性的特征，分别依据理想体重或者校正体重或者实际体重给予药物剂量；脂溶性高的药物对循环影响极大，心率、血压波动较大，甚至容易发生呼吸抑制；
3.为肥胖患者进行手术时，对仪器设备等也有特殊要求。肥胖人士一般上臂围更粗，普通的血压计无法施展，需要额外配置血压检测仪器；
4.普通病床的空间是否方便手术施展也需要评估考量……
本例患者麻醉在主任指导后具体实施过程如下：
病人入室后常规开放静脉通道，连接监护，定制血压袖带测血压BP：122/78mmhg，R：18次/分，HR：65次/分，SPO2:94%.面罩吸氧，O2浓度8L/min，5分钟后spo2达99%，困难气道管理工具车放置手术床旁备用。妇科医生做好手术准备前，提前3分钟静脉给予芬太尼注射液0.06mg，按校正体重87kg（2mg/kg）给予EP混合液（丙泊酚注射液15ml 依托咪酯乳剂5ml）20ml，2分钟后病人入睡，手术开始，接着病人舌根后坠，spo2下降95%，立即放置口咽通气道，托起下颌后spo2逐渐上升至99%，8分钟后手术结束，麻醉期间病人心率血压均在正常范围波动。后病人送恢复室观察，2小时后离院回家。
肥胖已成为世界性公共卫生问题，与全因死亡高度相关。在中国，成人超重占34.3%和肥胖占16.4%，而肥胖患者的围手术期管理会给麻醉医师带来诸多困难，BMI越大的患者风险越大。因此充分麻醉前评估和充分麻醉前准备显得尤为重要。
注：校正体重=理想体重 （实际体重-理想体重）x40%
作者：邛崃市第二人民医院 胥 兵
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专业实力！精准麻醉助力肥胖患者手术成功
随着人们物质生活水平的提高，肥胖人群日益增多。而对于此类患者的手术，无论哪种方法都有需要面对的特殊困难，其围术期并发症的发生率和死亡率均较正常体重者显著升高，所以肥胖已被定为麻醉并发症的危险因素之一。
近日，青岛大学附属日照医院/日照心脏病医院麻醉科成功为一名肥胖患者开展超声辅助腰硬联合麻醉，助力其右胫腓骨内固定装置去除术顺利完成，展现了我院在疑难复杂病例麻醉处理上的专业技术实力。
01“重量级选手”遇上麻醉“难题”
37 岁的江先生（化名），身高 177cm，但体重却达 133kg，BMI指数高达 42.5kg/m2，属于重度肥胖。2年前因右胫腓骨骨折在我院行右胫腓骨骨折内固定术，眼看到了右胫腓骨内固定装置需要去除的日子，体重增加了40斤的江先生再次来到青岛大学附属日照医院/日照心脏病医院就诊。
对于常人而言看似常规的手术，对于重度肥胖患者而言，一直是临床麻醉中的难点与挑战，由于其特殊的身体状况，传统麻醉方式往往面临诸多风险与不确定性。虽然以往麻醉科也遇到过不少肥胖患者，然而该患者属于较罕见的重度肥胖，麻醉遇上“难题”！
02综合考虑，慎重选择麻醉方式
术前，麻醉科副主任李静对姜先生的心肺功能进行了充分评估，发现患者颈短，mallampati气道分级Ⅳ级，有明显的呼吸睡眠暂停，若进行全身麻醉，具有一定的风险性，将面临着气管插管困难及术后能否顺利拔除气管导管等问题。针对江先生的特殊情况，在经过多学科的术前讨论讨论后，最终为江先生制定腰硬联合麻醉的最优麻醉方案。
腰硬联合麻醉就是我们常说的“半麻”，又称椎管内麻醉，适用于剖宫产、痔疮、腹股沟疝、下肢骨折等手术。麻醉医生通常以侧卧位下患者髂嵴最高点连线与脊椎的交点作为穿刺点，这种传统定位方法快捷有效，适合大部分患者。
但对一些特殊患者，如肥胖患者，脊椎侧弯、既往行腰椎内固定手术患者，采用传统定位穿刺方法极为困难，麻醉医生往往被迫改用其他麻醉方式。
03不负“重”托，成功麻醉
江先生属于典型的腹型肥胖，对于给这位“重量级选手”实施腰硬联合麻醉同样面临着许多困难。首先，一般腰硬联合麻醉需要患者摆侧位，头低，双手抱膝，后背脊柱需要完全展开的体位，然而这个体位对于近300斤的江先生来难于上青天。其次，肥胖患者的生理结构发生了显著变化，脂肪堆积不仅增加了穿刺及定位难度，对术中麻醉管理更是一个挑战，术中给药的速度和剂量都要精准，推药过快或剂量过大都可能会引起阻滞平面的过高。如果肥胖的患者出现呼吸困难，血压下降，加之肥胖导致氧储备能力下降，而困难气道又导致低氧血症，会给麻醉管理带来极高风险。但药量不足或者给药过慢，又会出现麻醉阻滞平面不够或阻滞不全，导致患者术中疼痛和不适。
凭借丰富的麻醉经验，术中，李静主任先用超声预扫描，定位腰椎穿刺间隙、穿刺深度和穿刺角度，然后凭借精湛的技术，在厚厚的脂肪层中一针到位，准确找到了穿刺位置，缓慢推注麻醉药，精准控制麻醉的剂量和速度，成功实施腰硬联合麻醉。
手术过程中，麻醉团队丝毫不敢松懈，他们时刻紧盯着各种监测仪器，密切关注患者的生命体征变化，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，同时术中使用适量镇静药，消除患者焦虑紧张情绪，一旦发现任何异常波动，根据术前应急预案，及时调整麻醉深度和药物剂量，确保患者始终处于安全、稳定的麻醉状态。
最终，在麻醉科、手术室等科室密切配合下，手术顺利结束，患者未出现任何麻醉相关并发症，术后苏醒迅速，恢复良好，没有出现任何麻醉相关的并发症，已于目前顺利出院。
此次超声辅助腰硬联合麻醉在肥胖患者手术中的成功开展，不仅体现了我院麻醉科团队在面对疑难复杂病例时的高超技术水平与团结协作精神，更彰显了医院多学科诊疗的综合服务能力。未来，日照心医麻醉科将院持续追求卓越医疗服务，为更多患者的手术安全保驾护航。
麻醉科普∣肥胖会给麻醉带来哪些风险？麻醉科团队保驾护航！
有患者认为麻醉医生的工作就是“打一针了事”，其实麻醉工作的价值远远不止于此，坊间一直流传“外科医生治病，麻醉医生保命”，麻醉医生负责确保病人在整个手术期间的生命体征稳定，保证安全，完全可以说是手术中的“生命守护者”。
这期麻醉科普就跟大家讲一下
我们广肿麻醉医生团队
为手术患者保驾护航的一则故事
案例回顾
患者徐婆婆（化名）今年70岁，身高155cm，体重97.5kg，BMI高达40.8。2月前因脑梗于当地某三甲医院神经内科、ICU进行保守治疗。因出现呕血，经胃镜检查诊断为“胃底贲门癌”。
在脑梗状况稍稳定后转至广州某三甲医院继续治疗，但以身体较差无法耐受手术为由只接受了保守治疗，后患者辗转多家医院均因相同原因被拒绝手术。最终患者找到广州医科大学附属肿瘤医院胃肠外科张相良主任医师团队求医。
由于患者肿瘤侵犯严重，应及时进行手术治疗，但患者基础情况较差，除肿瘤问题外，还有脑梗、肥胖等基础疾病，更糟糕的是，患者的右侧颈动脉已经闭塞，左边颈动脉重度狭窄，麻醉过程中稍有不慎就会造成大脑供血中断，进而导致脑死亡。因此，麻醉成了手术中十分重要的一环。
为了让患者得到最好的治疗及康复，胃肠外科、手术麻醉科、ICU等相关科室在术前为患者制定了周密的围手术期管理计划。
主管本次麻醉的主治医师魏巍指出：患者为高龄肥胖患者，合并症较多，麻醉风险极高，术前需做好困难气道管理的准备，术中需密切关注呼吸循环与脑功能稳定和加强脑功能保护及相关监测，并做好术后多模式镇痛及相关疼痛管理。
手术当天，在麻醉科团队的统筹下成功按计划进行了麻醉诱导及维持，患者手术顺利成功，未发生并发症，术后恢复良好。
为什么肥胖患者接受麻醉时面临的影响和风险较高？
首先，要谈谈肥胖带来的危害。世界卫生组织（WHO）定义体重指数BMI≥25kg/m²为过重，≥30kg/m²为肥胖（表1）。身体质量指数，即BMI，其计算公式是BMI=体重(kg)÷[身高(m)]²。
表1 WHO及亚太地区肥胖的分类
现如今，肥胖患者的比例越来越高。如果脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，被称为“中心型”或“向心性”肥胖。这类患者会给自身带来呼吸（睡眠呼吸暂停综合征）、心血管（高血压、冠心病）等各种危及自身生命的疾病。
肥胖给麻醉过程带来的挑战有哪些？
01困难气道
在全身麻醉过程中，患者呼吸将交给呼吸机管理，此过程前提是在呼吸消失后约5分钟内完成经口放置气管导管操作。而肥胖患者由于体型及面部改变，可能会出现面罩通气困难和插管困难两项风险。另外肥胖患者胃排空时间相对延迟，腹内压较高，返流误吸风险增加，可引起吸入性肺炎，对肺部造成化学性损伤，影响呼吸功能，甚至会危及生命。
02各种基础疾病
肥胖患者大部分会合并各种基础疾病，这些心、肺、脑、代谢等疾病均会对麻醉过程的各种管理增加不同程度的困难和风险。
03用药剂量
麻醉临床用药往往是根据体重进行计算，肥胖患者容易导致药物剂量偏大，造成药物代谢减慢，进而苏醒延迟。
04术后苏醒及拔管
肥胖患者术中由于药物代谢相对缓慢，以及呼吸功能下降，因此在拔管时需特别谨慎。例如合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的肥胖患者，在不清醒时拔管可能引起舌后坠，造成缺氧，加重苏醒延迟，严重时将导致窒息死亡。
如何应对肥胖患者的麻醉风险？
麻醉医生会术前评估做预案、术中加强监测和遇事及时处理，最大程度降低伤害的风险。
麻醉前一天，麻醉医生进行术前访视，了解病情并制定个体化的麻醉方案和选择合适的麻醉药物；麻醉期间，麻醉医生对各项生命体征加强管理；血管穿刺和“半麻”操作也可以应用超声等辅助技术指导完成，强大的麻醉团队一起为你保驾护航。
面对风险，我们麻醉科医生团队有对策，但是为了健康生活，大家还是要合理控制体重。
专家介绍
尧永华
广州医科大学附属肿瘤医院
手术麻醉科主任
主任医师
从事麻醉学专业临床与教学工作20余年，在临床麻醉工作中积累了丰富的经验；主要研究方向有神经科学、临床麻醉、疼痛学、危重症学等，培养硕士研究生多名；主持和参与国家、省市的科研项目多项，发表科技论文多篇。获得“羊城好医生”称号。现任广东省抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会副主任委员，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会委员，广州市医师协会危重症医学医师分会副主任委员，广州市医学会麻醉学分会副主任委员，中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会委员，《实用医学杂志》审稿专家等。
陈磊
广州医科大学附属肿瘤医院
手术麻醉科
副主任医师
擅长各种临床麻醉管理技术及各类无痛舒适化诊疗和疼痛治疗，对于各类急重症麻醉诊疗有丰富的经验。现任中华医学会广东省麻醉学会普胸麻醉学组秘书；中华医学会广东省药学会麻醉学专家委员；中华医学会广东省中西医结合麻醉学会委员；中华医学会广州市麻醉学分会委员。
魏巍
广州医科大学附属肿瘤医院
手术麻醉科
主治医师、麻醉学博士
从事临床麻醉十余年，研究方向为神经病理性疼痛分子机制；及麻醉与认知。研究成果以第一作者分别在麻醉学一区（Journal of clinical anesthesia) 和药理学一区（Neurotherapeutics)等高水平期刊上发表。