胃镜也能治疗肥胖？这两种方法可以来了解一下！
随着我们生活水平的提高、饮食结构的改变，肥胖已成为我们身边又一种常见的疾病。有资料显示，2020年全国已有6亿人超重和肥胖，达到全球第一。
可能有些人并不把肥胖当成一种病，觉得这就是“富态”的表现。但越来越多的医学证据证实，肥胖是2型糖尿病、高血压、胃食管反流病、心血管、心理等疾病发生、发展的高危因素。如何减肥，估计会成为21世纪前半叶最热门的话题。
饮食控制和适度运动是肥胖最基本的治疗方法，同时也可以辅以药物治疗或手术治疗。但药物治疗存在不良反应较多、作用难以持久的弊端；外科手术治疗虽然有效、持久，但受术后并发症、手术不可逆转、手术费用、严格的指征、传统的观念等影响，目前尚未被更多的患者所接受。
（外科减重手术改变了胃肠道的解剖结构）
随着内镜技术的不断进步，我们所熟悉的胃镜已从单纯的检查手段逐渐演变成一种治疗手段。而通过胃镜开展的内镜减重手术，具有简单、微创、可逆、并发症少、性价比高等优势，在肥胖治疗中的应用日益增多。
今天就和大家说说目前最常用的两种内镜减重术式：胃内球囊置入术（IGBs）和内镜下袖状胃成形术（ESG）。
胃内球囊置入术（IGBs）迄今已有40年的历史了（是不是没想到？居然比我们的学历还长！我们以为还是新技术，其实人家已经开展了很久！），是内镜减重手术中历史最悠久、临床实践经验最丰富的治疗手段了。
球囊置入术减重的原理就是在胃内放置球囊后，会占据胃腔400～700毫升的空间，从而增强了饱腹感，限制了食物的摄入量。球囊可以是液体的、气体的或液气混合的，一般在置入4~6个月后取出。考虑到有些人觉得还需要取出来，挺麻烦，所以现在还有了可吞咽可自溶的球囊。
临床数据显示，经典的胃内球囊置入术后3个月和6个月可为患者减少12.3%和13.16%的总体重，在球囊取出6个月后仍然能保持在11.27%。国外的一项研究表明，16例肥胖患儿在球囊置入18周后，平均减重约12.2 kg。
胃内球囊置入术的不良反应主要是不同程度的恶心、呕吐、腹痛、胃酸等，特别是在术入后2周内症状往往发作较为频繁，之后大部分患者的症状逐渐减少或消失。为避免持续刺激胃黏膜引起胃溃疡和出血的风险（毕竟球囊对胃来说就是个异物，胃总想多分泌胃酸把它溶了），建议术后常规使用质子泵抑制剂（PPI）等药物进行预防。
内镜下袖状胃成形术（ESG）就是用胃镜在胃腔内部从下往上对胃壁进行全层缝合，术后形态类似于外科胃袖状切除术后的形状，从而限制胃容量，诱导进食早期饱腹感，调整胃排空、胃动力节律和进食相关激素的分泌，达到控制体重的目的。
资料显示，肥胖患者在接受内镜下袖状胃成形术治疗后6个月和12个月总体重下降百分比分别为14.5%和15.6%，在术后5年依然能保持在15.9%。这种比较理想的战绩，加上其与经典的胃内球囊相比，不良反应发生率和安全性没啥太大的差异，因此成为近10年来多种胃成形术中最成熟、最有效的内镜下减重术式。
不过，如果患者存在不能控制的进食节律或体量，缝合线本身也存在脱落的可能，届时胃腔容量受限解除，患者则会复胖。当然，胃内球囊置入术也存在复胖的可能，但只要患者能接受，到时候再把球囊复置一次就可以了。
总的来说，内镜减重手术具有操作较简单、创伤小、恢复快、可逆性好、性价比高、可重复操作、患者可接受度高，以实际有效的减重效果为肥胖患者提供了新的选择。
特别是在联合了药物减重等方案时，其减重效率可媲美经典的外科减重术式，有望成为减重代谢外科手术方案的并行者与补充者。到那时，肥胖也许不再是问题，减不减肥、用哪种方式减肥倒成了首先要解决的问题。
南华附一医院率先开展全省首例重度肥胖的内镜下胃转流支架减重手术
红网时刻新闻6月29日讯（通讯员 谢怿）6月29日，南华大学附属第一医院内分泌代谢科肖新华教授携手消化内科及胃肠外科率先开展全省首例重度肥胖患者内镜下胃转流支架减重手术。
患者与医护人员合影。
周女士，35岁，体重指数（BMI）达48.28kg/m2，为极重度肥胖，且合并严重睡眠呼吸暂停低通气综合征、多囊卵巢综合征、脂肪肝和高尿酸血症等。10年期间多次尝试饮食、运动及药物治疗无效，体重容易反弹，为寻求帮助于南华附一内分泌代谢科减重门诊就诊，肖新华教授团队立即组织全院MDT，综合评估后，建议行无痛胃镜下行胃转流支架术。
手术现场。
内镜下胃转流支架手术治疗肥胖症是近年来在减重领域逐渐兴起的一项新兴技术，通过胃镜在十二指肠及空肠上段置入一个60cm的生物管状支架，隔离食糜和十二指肠/近段小肠黏膜，减少小肠绒毛上皮细胞对能量的吸收，干扰与胰岛素抵抗相关的激素信号，影响食物的消化吸收，从而达到治疗肥胖及肥胖相关合并症。胃转流支架一般在人体内留置时间3~6个月，此后需要通过胃镜再次取出。
该手术创伤小、恢复快、并发症少、性价比高等诸多优势为肥胖患者的治疗提供了新方案，开拓肥胖患者减重的新思路。
南华大学附属第一医院内分泌代谢科是国家临床重点专科建设单位，湖南省肥胖症防治临床医学研究中心，擅长对肥胖患者分层管理，已经建立并完善肥胖诊治的临床路径，帮助肥胖患者科学规范诊治。
肥胖的内镜治疗：策略与进展
肥胖已逐渐成为危害人类健康的一种国际性流行性疾病。对于肥胖的管理，生活方式干预和药物治疗都难以达到持久稳定的减重效果，代谢手术通过改变胃肠道解剖结构，可达到减重和改善代谢的目的。但因其具有手术创伤大、费用高、不良反应与并发症多等缺点，在一定程度上影响了临床的选择。随着内镜技术的发展，实施内镜代谢手术的优势逐渐显现。通过对比不同内镜代谢手术、装置及应用效果，有助于为肥胖患者提供更加科学和个体化的治疗方案。
肥胖是一种以脂肪含量增多及分布异常为特征的慢性代谢性疾病。中国成人超重率和肥胖率分别为34.3%和16.4%，位居全球第一。对于肥胖的管理，生活方式干预和传统药物治疗易出现体重反弹，影响减重效果。代谢手术经过不断演变、发展与完善，成为降低体重、治疗肥胖相关代谢性疾病和减少肥胖相关并发症的有效手段。但代谢手术具有创伤大、费用高、不良反应与并发症多和影响美观等缺点，影响临床选择。
随着技术的进步，新的减重举措不断出现。内镜代谢手术是在内镜下进行的操作，具有简单、微创、并发症少、性价比高等优势，在肥胖治疗中的应用日益增多。内镜减重术式繁多，目前被美国食品及药物监督管理局（FDA）批准用于肥胖患者内镜减重治疗的装置较少，包括胃内球囊术（IGBs）、内镜下袖状胃成形术（ESG）和迷走神经阻滞疗法，各有优劣。但临床研究发现，除了FDA批准的6种内镜代谢手术外，其他内镜手术同样能起到减重的效果。故通过比较不同方法减重的有效性和安全性，帮助肥胖患者选择更加科学和个体化的治疗方案。
限制空间的内镜技术
胃内容积的减少是内镜代谢手术过程中的一个关键要素。目前主要术式为IGBs和胃容积限制术。
1.1 球囊装置
IGBs是通过内镜将球囊放置于患者胃部的术式。20世纪80年代就已经出现并用于临床。根据填充物的种类，可以将其分为液体球囊、气体球囊、液气混合球囊。随着技术的改进，IGBs已成为最成熟、最常用的内镜代谢手术的术式之一，但不良事件仍时有发生。
Orbera球囊是2015年获美国FDA批准的内镜球囊装置，成为迄今为止最流行和应用最广泛的内镜减重装置，适用于体重指数（body mass index, BMI)为30～40 kg/m^2的患者。具有效果好、易操作、可调节、可逆、可重复等优势，在移除Orbera球囊1年后，总体体重减少率为34.1%。虽然减重效果良好，但放置时间不宜过久，以免增加球囊破裂的风险，或使球囊向肠道迁移，阻塞肠腔。球囊置入后患者胃肠症状明显，可对症处理，并建议患者调整生活方式，补充维生素等微量元素。
ReShape球囊装置为液体球囊结构，2015年由美国FDA批准，用于治疗BMI为30～40 kg/m2且至少有一种体重相关共病的患者。球囊置入6个月后，需要在麻醉下经内镜将球囊取出。与Orbera球囊相比，ReShape双球囊装置的结构更加灵活，但后者填充物体积更大，易加重患者的不适感。一项研究显示，在ReShape双球囊放置6个月后，参与者的总体体重减少率为15.5%，同时还可改善血压和血脂。
Obalon球囊于2016年获得美国FDA批准，适用于BMI为30～40 kg/m2的肥胖患者，该装置由3个独立的球囊组成，其内填充气体，可口服放置，费用更低，患者接受度更高。临床根据患者耐受情况，将不同数量的球囊置于胃底。研究表明，16例使用Obalon球囊的肥胖患儿，在球囊置入18周后，平均减重约12.2 kg。可能出现包括腹痛、呕吐、腹泻、胃出血和小肠梗阻等不良事件，也有气体泄漏的可能。
综上，3种球囊装置各有优劣，经比较后发现，三者均可减重，但相比于充液球囊，充气球囊的严重不良事件更少，耐受性更好。球囊术后需要密切随访，重视IGBs术后的溃疡预防，可使用质子泵抑制剂，避免使用非甾体类抗炎药物，减少饮酒。
1.2 其他空间占据装置
包括跨幽门阀门（transpyloric shuttle, TPS）、半固定球囊、SatiSphere和Full Sense装置等，其中仅有TPS于2019年获美国FDA批准。
TPS适用于BMI 35～40 kg/m2或BMI为30～34.9 kg/m2且有肥胖相关代谢性疾病病史的患者。由大的圆形球囊与小的圆柱形球囊组成，占据胃内容积，能间歇性阻塞幽门，影响食物通过，延迟胃排空，延长饱腹感，从而减少热量的摄入，但可能发生幽门梗阻、腹痛、溃疡等不良事件。半固定球囊是一种梨形硅胶球囊，内含150～180 ml含亚甲蓝的盐水，尾端是具有金属配重的30 cm十二指肠导管，可减少胃内容积，间歇性阻塞幽门，延缓胃排空，具有体积小，耐受性好，诱导饱腹感等优势，可在胃内放置长达6个月，术后4个月体重减轻6.5 kg，但易发生球囊破裂和梗阻。SatiSphere由一根镍丝以及若干网状球组成，通过内镜置入幽门和十二指肠，装置顺应十二指肠的结构并自我锚定，占据胃肠道空间，调节胃肠激素，但存在装置移位的可能。
1.3 内镜下胃容积限制手术
内镜下胃容积限制手术是通过口腔和胃等自然通道，使用缝合/吻合技术减少胃容积，主要包括ESG、腔内减重手术（POSE）、经口胃形成术（TOGA）和经口内镜限制性植入术（TERIS）等。
ESG是目前内镜代谢手术中疗效最好的术式，经美国FDA批准用于BMI为30～50 kg/m^2，通过常规措施无法减重或维持减重效果的成年肥胖患者。ESG需在麻醉下进行，但最佳缝合方式尚无统一标准，仍需进一步制定相关指南或标准。ESG术后能显著减轻体重，引起瘦素、胰岛素水平下降，改善胰岛素分泌模式。
一项多中心数据显示，ESG术后6个月，肥胖患者的体重减轻约15%，18个月后体重减轻约20%。POSE是在内镜下使用锚钉穿透胃壁全层，减少胃容积，限制胃扩张，但易出现手术相关并发症。一项纳入613例患者的荟萃分析指出，POSE术后3～6个月和12～15个月，患者平均总体减重减少率分别为13.45%和12.68%。TOGA由固定器和吻合器组成，可以诱导饱腹感，但装置稳定性差，易影响减重效果。一项纳入67例肥胖患者的研究发现，TOGA术后1年体重减轻（19.5±9.2) kg。TERIS将在贲门处形成一个10 mm的孔径，影响胃容积。研究发现TERIS术后6个月总体体重减少率为15.1%，但长期作用未明确，不建议单独使用。内镜下胃容积限制手术通过缝合、固定，不仅减少胃容积，还能影响胃肠道激素的分泌，延缓胃排空，减轻体重，改善共病情况。
影响吸收的内镜技术
十二指肠空肠旁路套筒是一种可逆的内镜十二指肠空肠旁路技术，在内镜下将镍钛锚固件和氟聚合物的套管放置于十二指肠球部，并延伸至近端空肠，放置3～12个月，主要不良反应为腹痛等。胃十二指肠空肠旁路套筒是一长约120 cm的套管装置，可以缩短食物在胃肠内停留的时间。两者均影响食物吸收，但胃十二指肠空肠旁路套筒需联合腹腔镜操作。无创磁力吻合系统则通过磁力，导致空肠和回肠邻近肠壁组织坏死，形成侧向吻合口，缩短食物在肠道停留的时间，但常需结肠镜、腹腔镜辅助开展。在一项评估肥胖糖尿病患者的研究中发现，无创磁力吻合系统不仅可以减重，还可以改善肝酶情况。十二指肠表面黏膜重建术（DMR）是将十二指肠近端浅层黏膜进行反复消融，改变黏膜结构，影响胃肠激素分泌和营养吸收，但可能出现十二指肠肠腔狭窄等不良事件。但研究表明，DMR术后6个月的体重未见显著变化，提示DMR的减重作用还存在争议。
延缓排空的内镜技术
目前，以延缓胃排空作为减重主要原理的手段有迷走神经阻滞疗法、肉毒毒素注射和胃电刺激等。
迷走神经阻滞疗法已被美国FDA批准用于治疗肥胖，在胃食管交界处附近的迷走神经干上植入导线，阻滞迷走神经，可增加饱腹感，减少饥饿感，但胃肠道反应明显。ReCharge研究中提示，通过2年的随访，迷走神经阻滞术后患者体重明显减轻，并能改善相关心血管危险因素和生活质量。肉毒毒素注射主要是将A型肉毒杆菌毒素注射到胃黏膜下层至固有肌层间，引起胃局部肌肉暂时性瘫痪，从而延缓胃排空，产生饱腹感，减轻体重，其治疗费用高、疗效短暂，减重效果存在争议。一项最终纳入4项研究的荟萃分析指出，A型肉毒杆菌毒素单独治疗对体重减轻无效。胃电刺激则是利用腹腔镜将胃刺激装置植入胃壁，延缓胃排空，耐受性好，但常需腹腔镜辅助，11例接受胃电刺激的患者，术后6个月体重下降5.3 kg。
代谢手术后并发症处理的内镜技术
内镜技术可以作为诸多治疗代谢手术并发症的一线治疗。对于术后出现消化道漏的患者，可以运用内镜下支架置入、纤维蛋白胶注射、新型镍钛记忆合金闭合夹等。对于出血，必要时可内镜检查止血甚至缝合。吻合口狭窄的患者经流质饮食效果不佳者，可以考虑内镜下行球囊扩张治疗。此外，尚可将内镜下硬化治疗、冷冻消融治疗和氩离子凝固术等作为代谢手术后体重反弹的补救方案。
总结与展望
肥胖的治疗是多学科、全方位的综合治疗，在生活方式调整与内科治疗的基础上，运用内镜代谢手术策略能提高减重的成功率。内镜代谢手术根据其作用机制与设备的不同而各有优劣。总体而言，各种操作都易引起胃肠道症状，但球囊装置的应用更广，可重复性好，对患者的损害更小，而ESG疗效更好，减重效果更持久。
但这些术式之间的对比研究较少，未能进一步明确孰优孰劣。临床上可根据患者肥胖及其共病情况和患者意愿，综合评估，考虑不同的治疗方案。我国内镜代谢外科尚处于探索阶段，大多数术式仅试验性开展。近年来内镜代谢手术的研究已越来越多，但我国仍缺乏相关共识与指南，希望未来能有针对内镜代谢手术的高质量研究，提供较高级别的证据，对比不同术式间的优劣，为不同程度肥胖患者提供最优的治疗选择，让更多患者从中获益。
文章来源：《国际内分泌代谢杂志》2023年7月第43卷第4期黄文彬 何志伟 徐书杭 陈国芳 刘超南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌科，南京210028