胖人应常规查甲状腺功能，纠正激素紊乱是减重关键！欧洲内分泌学会指南
近期，欧洲内分泌学会（ESE）发布了肥胖人群内分泌检查的临床实践指南。
ESE指出，肥胖会导致体内激素发生变化，肥胖人群常合并内分泌代谢性疾病，但由于身体脂肪本身引起的变化，导致这些疾病诊断起来比较困难。
鉴于此，该指南针对肥胖人群提出了45条内分泌检查建议。
一般检查
1、所有人均应计算体重指数。体重指数＞30 kg/m初步诊断肥胖；如果＜30 kg/m，要测量腰围。
2、并非所有肥胖者都需要常规看内分泌科。
3、肥胖者减重的关键在于纠正激素紊乱。
4、进行激素评估时，要考虑到干扰激素检测的药物和膳食补充剂。
甲状腺功能检查
1、建议所有肥胖者检测甲状腺功能。
2、建议根据促甲状腺激素（TSH）水平来评估是否存在甲减。如果TSH水平升高，需要进一步检测游离T4和抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体。
3、对于TSH水平升高的患者，不建议常规检测游离T3水平。
4、肥胖人群的激素正常参考值与非肥胖人群一样。
5、不论甲状腺自身抗体是否阳性，肥胖者如存在明显的甲减（TSH水平升高，同时游离T4水平降低）要进行治疗。
6、如果甲状腺功能正常，反对用甲状腺激素来治疗肥胖。
7、肥胖者如合并高促甲状腺素血症（TSH水平升高，游离T4正常），无需以减重为目标而进行治疗。
8、在决定高促甲状腺素血症是否需要治疗时，要考虑TSH水平、甲状腺抗体以及年龄。
9、不论甲状腺功能如何，不建议肥胖者常规进行甲状腺超声检查。
皮质醇检查
1、肥胖人群不应该常规进行皮质醇增多症的相关检查。
2、如临床怀疑皮质醇增多症，应进行相应的生化检查。
3、对于计划做减肥手术的患者，应考虑筛查皮质醇增多症者。
4、肥胖人群的激素正常参考值应与非肥胖人群一样。
5、对于使用皮质类固醇的患者，不建议进行皮质醇增多症的相关检查。
6、如考虑筛查皮质醇增多症，建议首选地塞米松（1 mg）过夜抑制试验作为筛查工具。
7、如果1 mg地塞米松过夜抑制试验阳性，建议进行第二次生化检查，可以选择24小时尿皮质醇检测或午夜唾液皮质醇检测。
8、对于所有确诊皮质醇增多症的患者，建议检测促肾上腺皮质激素（ACTH），并进一步进行影像学检查，以查明皮质醇增多症的病因或来源。
9、在大多数患者中，治疗经检查证实的内源性皮质醇增多症并不能使体重指数恢复正常。
男士性腺功能检查
1、不建议肥胖男士常规进行性腺功能减退的相关生化检查；如果有性腺功能减退的关键临床症状或体征，建议进一步检查。
2、对于有性腺功能减退临床特征的肥胖男士，建议检测总睾酮和游离睾酮水平（或计算）、性激素结合球蛋白（SHBG）、促甲状腺激素和促黄体生成素（LH）。
3、在肥胖人群中，建议睾酮水平采用年龄特异性的参考范围。
4、对于经生化检查或临床症状提示存在性腺功能减退的肥胖者，通过减重来促使性腺激素恢复正常是非常重要的。
5、如果无法达到体重减轻，且性腺功能减退的临床症状和生化指标异常持续存在，可考虑个体化应用睾酮治疗，应考虑到禁忌证并排除其他原因导致的性腺功能低下。单纯存在肥胖并不足以启用睾酮治疗。
6、建议应用睾酮治疗，以将睾酮水平控制在正常范围内。
7、当生化指标恢复正常6~12个月，但临床症状并未改善时，建议停用睾酮。
8、对于希望生育、但性腺功能减退的肥胖男士，不建议睾酮治疗作为首选治疗手段。
女士性腺功能检查
1、不建议肥胖女士常规进行性腺功能检查。
2、对月经紊乱和长期无排卵或不育的肥胖女士，建议评估性腺功能。
3、在评估月经紊乱时，建议检测促黄体生成素、促甲状腺激素、总睾酮、性激素结合球蛋白、Δ4-雄烯二酮、雌二醇、17-羟孕酮和催乳素水平。如果月经周期不规律但尚可预测，建议在卵泡早期进行评估。
4、在评估无排卵时，建议检测促黄体生成素、促甲状腺激素、雌二醇、孕酮和催乳素水平来评估性腺功能。
5、当根据临床特征考虑为多囊卵巢综合征时，建议检测总睾酮、游离睾酮、Δ4-雄烯二酮和性激素结合球蛋白水平，评估是否存在雄激素过多。另外建议评估卵巢形态和血糖水平。
6、多囊卵巢综合征女士如有额外的代谢综合征特征，建议启用二甲双胍治疗。
7、如果单纯是为了减轻体重，不建议用二甲双胍治疗。
8、对于绝经后的肥胖女士，不建议用雌激素替代治疗来单纯减肥。
其他内分泌检查
1、不建议肥胖人群常规检测胰岛素样生长因子（IGF-1）/生长激素（GH）。
2、仅建议怀疑垂体功能减退的患者检测IGF1/GH；如检测，至少要进行一次动态功能试验。
3、对于生长激素水平正常的肥胖者，不建议使用生长激素来治疗肥胖。
4、不建议肥胖人群常规进行维生素D缺乏的相关检测。
5、不建议肥胖人群常规进行甲状旁腺功能亢进的相关检测。
6、除非怀疑综合征性肥胖，不建议肥胖人群常规检测瘦素、生长激素释放肽等其他激素。
7、肥胖者如果存在顽固性高血压（药物治疗效果不佳），应考虑是否存在导致继发性高血压的相关因素。
来源：European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in obesity. Eur J Endocrinol, 2020, 182: G1–G32.
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曲伸教授∣肥胖与甲状腺的恩恩怨怨！
编者按
目前肥胖在全球范围内流行，已成为严重的公共卫生健康问题。甲状腺是人体重要的内分泌器官，国内外大量研究发现肥胖和甲状腺之间存在着千丝万缕的联系，并且一直在探讨以甲状腺为治疗靶点的临床肥胖治疗策略。在近期由北大医院举办的2024内分泌代谢疾病规范化诊治论坛会议上，来自同济大学附属第十人民医院曲伸教授针对肥胖与甲状腺的关系进行了阐述和总结。
甲状腺的生理功能和代谢的相关性
肥胖患者常伴有内分泌代谢功能的改变，如生长激素分泌减少、肾上腺皮质激素分泌增多、高胰岛素血症等。甲状腺激素（TH）是一种重要的内分泌激素，不仅能调节机体基础代谢和产热，而且在脂代谢、糖代谢和脂肪氧化中也发挥重要作用，在一定程度上影响着机体的功能和代谢。TH包括两种主要激素：甲状腺素 (T4)和三碘甲状腺原氨酸 （T3）。甲状腺机能减退（甲减）患者往往具有基础代谢率低、机体产热作用弱、能量消耗低、体质量易增加的特点，而甲状腺机能亢进（甲亢）患者通常相反，所以，甲状腺功能可一定程度上影响体质量。
甲状腺激素分泌调节中枢下丘脑通过神经和内分泌双重机制参与全身代谢。TH通过其受体信号参与心血管和体温调节：
胰腺：T3和TH受体是胰腺维持正常发展和功能所必需的；
肌肉：T3激活心肌肌浆网Ca2 -ATP酶，进一步水解ATP，增加能量消耗；
肝脏：T3同时参与胆固醇和脂肪酸的代谢，促进脂解，降低体脂。
另外，TH激活交感神经系统作用于脂肪组织。
甲状腺激素影响脂代谢
甲状腺激素作用于肝脏等组织器官，通过多个通路参与胆固醇及三酰甘油 (TG)的合成和分解过程，促甲状腺激素（TSH）通过调节甲状腺激素的合成和释放间接影响脂代谢。甲状腺激素对脂代谢的调节：甲状腺激素可抑制胆固醇的合成、调节胆固醇外流、调节胆汁酸的合成、刺激脂肪酸的代谢、促进TG代谢及抑制糖异生。甲状腺激素是能量消耗的重要决定因素，并有助于食欲调节，而来自脂肪组织的激素和细胞因子作用于中枢神经系统（CNS），以告知能量储存的数量。甲状腺激素与位于脂肪组织和大脑的调节机制之间的持续相互作用对人体体重控制和维持最佳能量平衡至关重要。碘甲腺原氨酸脱碘酶Ⅱ (DIO2)是甲状腺激素代谢途径中的重要酶类蛋白，其主要功能是将甲状腺素T4转化为活性形式T3。甲状腺对能量代谢调节中，DIO2发挥着重要作用。
甲亢：白色脂肪（WAT）和棕色脂肪（BAT）共同参与甲亢状态下的体重调节。WAT：T3与TR受体结合，在交感神经系统信号调控下促进去甲肾上腺素（NE）及其受体结合，加速脂质的循环。BAT：NE与其受体结合，激活DIO2的活性，进一步使T3结合其受体，通过UCP1上调增加BAT产热，消耗能量。
甲减：甲状腺功能减退是甲状腺激素缺乏症，症状包括不耐寒、疲劳和体重增加。大约54%的甲减患者体重超标。甲减患者给予左旋甲状腺素片（LT4）治疗后，水分丢失，体重下降。
甲状腺功能与脂肪肝
代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是指多种原因所致的以肝细胞弥漫性脂肪变性为主且无过量饮酒的临床病理综合征。近年来，随着肥胖的发病率显著升高，全球MAFLD的发病率也随之呈逐年上升趋势，已经成为发病率最高的慢性肝病。MAFLD的发生与腹型肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症、老龄、高尿酸血症等密切相关，因此，MAFLD被认为是代谢综合征在肝脏的表现。由于甲状腺功能减退与代谢综合征的发生关系密切，因此近年来甲状腺功能减退与MAFLD的关系逐渐受到关注。
肝脂肪沉积可影响甲状腺功能，尤其是甲状腺功能减退症，机制尚不完全清楚，但被认为与胰岛素抵抗和炎症有关。胰岛素抵抗是脂肪肝的常见表征和原因，它会干扰T4向T3的转化，导致甲状腺功能减退。脂肪肝存在的炎症也可以通过降低肝脏中甲状腺受体的表达来影响甲状腺功能。甲状腺激素在MAFLD的发生和发展中发挥作用，甲状腺激素可以减少肝脏脂肪堆积并改善肝功能，低甲状腺功能与更高的MAFLD风险相关。
肥胖和代谢异常对甲状腺功能的影响
肥胖儿童、青少年、成人的TSH处于正常值上限或升高，并和BMI正相关，与肥胖程度正相关。研究发现，儿童肥胖患者甲状腺体积与体重呈正相关，体重减轻后甲状腺体积的变化可逆，不受甲状腺功能参数和胰岛素抵抗影响。超重、肥胖和代谢综合征与青春期甲状腺体积相关，中央型肥胖可能是青少年甲状腺肿大的独立危险因素。研究表明，肥胖和甲状腺功能减退、桥本甲状腺炎、TPOAb显著相关。甲状腺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，近年来，其发病率逐年上升。证据显示，肥胖是甲状腺癌发生发展的危险因素之一，主要与胰岛素抵抗和炎性反应相关。
瘦素水平对肥胖患者的甲状腺功能状态具有一定的调节作用。瘦素是一种相对分子质量为16×103的非糖基化蛋白类激素，主要由脂肪细胞产生，循环中的含量与身体中脂肪比例有关。肥胖患者通常脂肪占比较多，大量的白色脂肪组织可分泌瘦素，故肥胖患者瘦素水平较正常体质量人群高，多存在一定程度的瘦素抵抗。研究表明瘦素水平与肥胖患者的甲状腺功能状态具有相关性，甲减患者瘦素水平较高，给予T4治疗后瘦素水平会相应减低；肥胖患者瘦素水平与TSH浓度正相关。瘦素通过Janus活化激酶（JAK-2）/信号传导和转录激活银子（STAT3)促进甲状腺释放激素（TRH）和促甲状腺激素（TSH）的分泌，从而促进T4和T3的分泌。
肥胖患者长期的低度炎症状态可能是影响其甲状腺功能的另一个因素。脂肪组织除了能分泌瘦素外，还可以分泌大量的炎症因子，如肿瘤坏死因子α、白细胞介素（IL）-1、IL-6等。而这些细胞因子在Fisher大鼠甲状腺细胞系和人甲状腺细胞中可以抑制钠-碘通向转运体mRNA表达和碘摄取活性，导致人类和大鼠甲状腺细胞摄取碘的能力降低。这一定程度上解释了肥胖患者TSH偏高的原因。肥胖中炎性小体衍生细胞因子的调节是控制甲状腺自身免疫的重要步骤。BMI升高与脂肪细胞和淋巴细胞浸润甲状腺有关，从而影响肥胖受试者的甲状腺功能。
靶向甲状腺的肥胖治疗有一定前景
以甲状腺为潜在靶点的减肥药物大致可分为以下几类：甲状腺激素（T3/T4）及其类似物、TSH或TRH、TRβ特异性激动剂。既往Meta分析表明：T3治疗不能获得持续性减重，T3/T4降低体重的作用不与其治疗剂量、时间和低卡饮食的时间相关。甲状腺激素通过多种机制促进碳水化合物、脂肪及蛋白质的代谢来减轻体质量，但甲状腺激素的作用是非选择性的，在减轻体质量的同时会带来副作用，如引起心率加快、心率失常、心衰、肌肉萎缩和骨质流失。故临床上不推荐使用甲状腺激素或其类似物作为减肥的常规药物，除非肥胖患者同时伴有亚临床甲减或者临床甲减。选择性激活不同的甲状腺激素受体旁路，降低副作用发挥有利因素也可能成为治疗脂质紊乱和肥胖的新方式。
未来发展趋势预测
发病机制研究的深入：随着分子生物学、基因组学等技术的发展，未来有望从更深层次揭示甲状腺癌与肥胖之间的发病机制。
新型诊疗技术的研发与应用：人工智能、免疫疗法等新技术有望在甲状腺癌的诊疗中发挥更大的作用，为肥胖患者提供更多治疗选择。
跨学科合作的加强：未来甲状腺癌与肥胖的研究将更加注重跨学科合作，如肿瘤学、内分泌学、营养学等领域的专家将共同致力于这一领域的研究发展。
健康教育与预防策略的推广：针对肥胖人群的甲状腺癌预防策略将逐步得到推广，包括加强健康教育、提倡健康生活方式、推广早期筛查。
结语
肥胖近年来已成为我国重要的公共卫生健康问题，甲状腺功能与代谢密切相关。甲状腺功能异常与肥胖、脂肪肝互为因果关系。以甲状腺为靶点的功能调节已在开发阶段，期望未来会有更多新的发现。
没精神又长胖小心是甲减
主讲人：上海市第六人民医院内分泌代谢科副主任医师 高清歌
张先生今年43岁，身体一直很健康，属于“抗造抗摔”“皮实”型。近3个月，家人、同事都说他越来越胖，但是他自己却感觉一天到晚没精神，很想睡觉，做什么都没有力气，还容易气短。去医院化验检查后才发现，原来他得了“甲状腺功能减退症”，经过2个月口服药物治疗后，他终于感觉自己又“活过来”了。
甲状腺功能减退症简称“甲减”，是由于甲状腺素合成和生理效应不足引起的全身性疾病。根据起病的年龄不同，影响的结果也不同。
胎儿或婴儿期发生甲减，主要影响患儿的智力和神经发育，表现为先天性痴呆，被称为呆小病。幼儿期发生甲减，主要影响患儿的生长发育，表现为生长迟缓、身材矮小，被称为幼儿性甲减。
成人期发生甲减，主要表现为代谢低下，严重程度不一，有些病人没有任何临床症状，有些出现畏寒、怕冷、乏力、便秘、懒动、动作缓慢、浮肿、声音嘶哑等表现，较为严重且未治疗的甲减可导致皮肤黏液性水肿、嗜睡等。
得了甲减怎么办？甲减的治疗目标是使症状和体征消失，FT3、FT4、TSH指标维持在正常范围。治疗甲减的药物很简单，主要是左甲状腺素。
甲状腺激素替代治疗的过程中，患者需注意几个问题。
1.开始剂量宜小。甲减病人的病程一般较长、年龄偏大、机体代谢率低下、耗氧量少，患者常常合并高脂血症，冠心病发病率较高。当病人补充甲状腺激素后，机体的代谢率和耗氧量会很快增加，因高脂血症和冠状动脉的病变不能立即改善，会诱发病人心绞痛发作。为了避免服药后心绞痛发作，最好一开始使用剂量小一些，每次1/4~1/2片。
甲减病情越重、病程越长，开始时剂量应越小，以后逐渐增量，每2~4周增量1次，每次增量1/2~1/4片，2~3个月可达到维持剂量，直至促甲状腺素和T4恢复正常。对于伴有心血管疾病或服药后心率明显增快的患者来说，服用甲状腺激素制剂的同时可加服洋地黄或心得安。
2.甲状腺激素的半寿期长，服药后血浆药物浓度比较稳定。治疗初期，患者最好2~4周化验一次，根据甲状腺功能情况调整药物剂量。当剂量和病情稳定后，可以改为每日1次，疗效与1天3次是相同的。
需要提醒的是，甲状腺激素制剂一般需要终身服用。对长期服用药物、甲状腺功能稳定的患者来说，不需经常检查甲状腺激素，每半年至一年检查1次就可以了。
3.判断补充甲状腺激素制剂是否合适，主要是根据病人的症状、体征和甲状腺激素及促甲状腺素测定综合考虑，其中以促甲状腺素测定值最为可靠准确。