胖人应常规查甲状腺功能，纠正激素紊乱是减重关键！欧洲内分泌学会指南
近期，欧洲内分泌学会（ESE）发布了肥胖人群内分泌检查的临床实践指南。
ESE指出，肥胖会导致体内激素发生变化，肥胖人群常合并内分泌代谢性疾病，但由于身体脂肪本身引起的变化，导致这些疾病诊断起来比较困难。
鉴于此，该指南针对肥胖人群提出了45条内分泌检查建议。
一般检查
1、所有人均应计算体重指数。体重指数＞30 kg/m初步诊断肥胖；如果＜30 kg/m，要测量腰围。
2、并非所有肥胖者都需要常规看内分泌科。
3、肥胖者减重的关键在于纠正激素紊乱。
4、进行激素评估时，要考虑到干扰激素检测的药物和膳食补充剂。
甲状腺功能检查
1、建议所有肥胖者检测甲状腺功能。
2、建议根据促甲状腺激素（TSH）水平来评估是否存在甲减。如果TSH水平升高，需要进一步检测游离T4和抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体。
3、对于TSH水平升高的患者，不建议常规检测游离T3水平。
4、肥胖人群的激素正常参考值与非肥胖人群一样。
5、不论甲状腺自身抗体是否阳性，肥胖者如存在明显的甲减（TSH水平升高，同时游离T4水平降低）要进行治疗。
6、如果甲状腺功能正常，反对用甲状腺激素来治疗肥胖。
7、肥胖者如合并高促甲状腺素血症（TSH水平升高，游离T4正常），无需以减重为目标而进行治疗。
8、在决定高促甲状腺素血症是否需要治疗时，要考虑TSH水平、甲状腺抗体以及年龄。
9、不论甲状腺功能如何，不建议肥胖者常规进行甲状腺超声检查。
皮质醇检查
1、肥胖人群不应该常规进行皮质醇增多症的相关检查。
2、如临床怀疑皮质醇增多症，应进行相应的生化检查。
3、对于计划做减肥手术的患者，应考虑筛查皮质醇增多症者。
4、肥胖人群的激素正常参考值应与非肥胖人群一样。
5、对于使用皮质类固醇的患者，不建议进行皮质醇增多症的相关检查。
6、如考虑筛查皮质醇增多症，建议首选地塞米松（1 mg）过夜抑制试验作为筛查工具。
7、如果1 mg地塞米松过夜抑制试验阳性，建议进行第二次生化检查，可以选择24小时尿皮质醇检测或午夜唾液皮质醇检测。
8、对于所有确诊皮质醇增多症的患者，建议检测促肾上腺皮质激素（ACTH），并进一步进行影像学检查，以查明皮质醇增多症的病因或来源。
9、在大多数患者中，治疗经检查证实的内源性皮质醇增多症并不能使体重指数恢复正常。
男士性腺功能检查
1、不建议肥胖男士常规进行性腺功能减退的相关生化检查；如果有性腺功能减退的关键临床症状或体征，建议进一步检查。
2、对于有性腺功能减退临床特征的肥胖男士，建议检测总睾酮和游离睾酮水平（或计算）、性激素结合球蛋白（SHBG）、促甲状腺激素和促黄体生成素（LH）。
3、在肥胖人群中，建议睾酮水平采用年龄特异性的参考范围。
4、对于经生化检查或临床症状提示存在性腺功能减退的肥胖者，通过减重来促使性腺激素恢复正常是非常重要的。
5、如果无法达到体重减轻，且性腺功能减退的临床症状和生化指标异常持续存在，可考虑个体化应用睾酮治疗，应考虑到禁忌证并排除其他原因导致的性腺功能低下。单纯存在肥胖并不足以启用睾酮治疗。
6、建议应用睾酮治疗，以将睾酮水平控制在正常范围内。
7、当生化指标恢复正常6~12个月，但临床症状并未改善时，建议停用睾酮。
8、对于希望生育、但性腺功能减退的肥胖男士，不建议睾酮治疗作为首选治疗手段。
女士性腺功能检查
1、不建议肥胖女士常规进行性腺功能检查。
2、对月经紊乱和长期无排卵或不育的肥胖女士，建议评估性腺功能。
3、在评估月经紊乱时，建议检测促黄体生成素、促甲状腺激素、总睾酮、性激素结合球蛋白、Δ4-雄烯二酮、雌二醇、17-羟孕酮和催乳素水平。如果月经周期不规律但尚可预测，建议在卵泡早期进行评估。
4、在评估无排卵时，建议检测促黄体生成素、促甲状腺激素、雌二醇、孕酮和催乳素水平来评估性腺功能。
5、当根据临床特征考虑为多囊卵巢综合征时，建议检测总睾酮、游离睾酮、Δ4-雄烯二酮和性激素结合球蛋白水平，评估是否存在雄激素过多。另外建议评估卵巢形态和血糖水平。
6、多囊卵巢综合征女士如有额外的代谢综合征特征，建议启用二甲双胍治疗。
7、如果单纯是为了减轻体重，不建议用二甲双胍治疗。
8、对于绝经后的肥胖女士，不建议用雌激素替代治疗来单纯减肥。
其他内分泌检查
1、不建议肥胖人群常规检测胰岛素样生长因子（IGF-1）/生长激素（GH）。
2、仅建议怀疑垂体功能减退的患者检测IGF1/GH；如检测，至少要进行一次动态功能试验。
3、对于生长激素水平正常的肥胖者，不建议使用生长激素来治疗肥胖。
4、不建议肥胖人群常规进行维生素D缺乏的相关检测。
5、不建议肥胖人群常规进行甲状旁腺功能亢进的相关检测。
6、除非怀疑综合征性肥胖，不建议肥胖人群常规检测瘦素、生长激素释放肽等其他激素。
7、肥胖者如果存在顽固性高血压（药物治疗效果不佳），应考虑是否存在导致继发性高血压的相关因素。
来源：European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in obesity. Eur J Endocrinol, 2020, 182: G1–G32.
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医学减重、减肥服务项目简介
【服务对象】 符合医学标准的超重者、肥胖者。
【开设减重、减肥门诊】在内分泌科门诊开设减肥减重门诊，让就诊患者接受专业医生的评估及适当检查，为患者打造个体化营养减重处方。
【减肥减重讲座】内分泌科组织减肥人群，定期举办医学减肥患教会，为肥胖人群提供医学减重专业知识。
【微指导】通过扫描平度人民医院内分泌科二维码，获取更多医学减肥减重相关专业知识。
【微信群】通过建立微信群，实现人才的汇聚，群内可交流减肥心得，分享成功经验，与医生实现咨询互动，在内分泌减肥减重门诊就诊者均可入群。
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【掌握合理减肥减重方案】减肥者终身受益，方案适合长期坚持并惠及家人、亲友。
减肥门诊开出多样化处方
根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，目前中国的成人中有超过1/2的人超重或肥胖，19%的6～17岁儿童和青少年、10.4%的6岁以下儿童存在超重或肥胖。而冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病和脑血管疾病均与肥胖有关。
为满足患者的减重需求，不少公立医院开设了减肥门诊。事实上，减肥门诊并不是一个新鲜事物。当下的减肥门诊发生了哪些新变化？如何更加精准地对接减肥人群的需求？日前，记者对多家医院进行了探访。
“今天患者有点多”
上午9时，首都医科大学附属北京朝阳医院内分泌科的肥胖门诊外，人群中几个体型肥胖的就诊者很显眼。“今天患者有点多。”刘佳副主任医师对记者说，这天上午她在门诊要看30多名患者。
6年前，北京朝阳医院内分泌科接诊的肥胖患者越来越多，便专门开设了肥胖门诊，刘佳也在自己的专业特长栏下添加了“减肥”。现在，每周五上午，她都出肥胖门诊，与她一起出门诊的还有两位内分泌科医生。
最近，刘佳看到了肥胖门诊的变化。“以前来看肥胖门诊的患者都是已经患有糖尿病或是胖得特别严重的，现在80%的患者只是单纯性肥胖，没有特别明显的疾病。以前大家认为有病才能看病，现在也会为了减肥来就诊。”刘佳说，人们的健康意识确实在提高。
当肥胖到一定程度，手术是让患者快速减重的一种手段。近几年来，从胃束带手术到袖状胃手术，减重手术日益成熟，普外科开设减重手术门诊也成为趋势。北京朝阳医院普外科2016年开设了减重手术门诊，记者来到减重手术门诊时，韩加刚主任医师正在为一名大约重150公斤的男士联系手术病床。“来到这里的患者，肥胖程度都比较严重，他们正常的生活和工作已经受到了影响。如果身体质量指数（BMI值）超过37.5，就要建议其进行手术。”韩加刚说。
人们的肥胖原因不同，肥胖程度不同，健康观念不同，导致减肥需求存在差异。为精准满足患者的多样化需求，有的医院在不同科室开设多个减肥门诊。
除北京朝阳医院在内分泌科与普外科开设减肥门诊之外，北京市许多综合性三甲医院都开设了减肥门诊，例如中国医学科学院北京协和医院在临床营养科设置了医学营养体重干预门诊，北京大学第三医院在内分泌科与普外科开设了减肥门诊，还有医院在运动康复科、中医科设置了减肥门诊。
随着减肥需求的增加，减肥手段更加趋向专业化，首都医科大学附属北京友谊医院便是将其推向专科的先行者。记者了解到，该院在减肥门诊之外设立了减重外科这一专科，并配有20多张床位。
“多学科诊疗是趋势”
减肥门诊的多重分身在满足患者多样化需求的同时，也常会让前来就诊的患者迷失方向。“有很多患者本不该来这里，因为他们并不符合手术指征，也并不想做手术。”这困扰着北医三院普外科减肥及糖尿病外科门诊副主任医师李智飞。
肥胖患者往往合并多种疾病，多学科干预被业界公认为减肥门诊发展方向。为了让患者少跑路，去合适的门诊就诊，李智飞和团队在减肥门诊开设后，经过3年的摸索，在2019年建立起了一个由心内科、呼吸科、内分泌科、生殖医学中心、麻醉科、营养科等科室组成的多学科团队。
李智飞介绍，多学科会诊的介入有3种形式。一是针对约80%的住院准备做手术的患者，进行术前评估；二是当患者在减肥多学科团队中某个科室门诊就诊时，如果合并疾病较多、情况较为复杂，可由收治医生为其发起多学科会诊；三是由对自身情况不明的患者直接发起减肥多学科联合门诊（MDT）。
多学科会诊的模式不仅能为患者精准“指路”，也让李智飞学到了新技能，规避了可能出现的风险。在出诊时，他经常会遇到聊着聊着就睡着的患者。“这部分患者多数患有睡眠呼吸暂停综合征，且往往患有低氧血症，当症状严重时，要特别注意在手术后不能立刻拔管，否则患者会憋死过去。”李智飞说，多学科团队中的呼吸科睡眠中心成员利用专业知识，针对这部分患者制定了从术前到术后的科学而严格的操作流程。
“多学科会诊的第三种模式是减肥门诊最理想的状态，但是费用也明显高于普通门诊，目前适用于情况比较复杂的患者。”李智飞强调。许多医院对多学科会诊也跃跃欲试，但仍有一些困惑。刘佳认为：“多学科诊疗是肥胖门诊的趋势，但是也面临着医疗资源有限的困局，各个科室的医生还有其他门诊要出，如何寻找一种合适的机制让大家坐在一起为肥胖患者诊治，需要我们去摸索。”
文：健康报记者 吴倩 通讯员 郭芳
编辑：于梦非
校对：马杨
审核：管仲瑶 徐秉楠