- 1、肥胖悖论，像薛定谔的猫！Physiol Rep杂志综述
- 2、国内首部！官方发布新版诊疗指南！BMI达到这个数值为肥胖→
- 3、哪个地方的人腹部肥胖？近50万居民调查显示，三成国人存在腹型肥胖，东北和西北是重灾区
肥胖悖论，像薛定谔的猫！Physiol Rep杂志综述
临床观察到，当发生急性心血管失代偿时，肥胖患者可能有生存获益，即存在“肥胖悖论”。这显然与肥胖的流行病学背道而驰，流行病学研究发现，肥胖会增加慢性病风险。
近日，Physiol Rep杂志上一篇综述就肥胖悖论进行了阐述。
最初研究者是在透析患者发现肥胖悖论，随后在心力衰竭、心肌梗死、急性冠状动脉综合征、慢阻肺、类风湿关节炎和养老院老年人中也发现了这一现象。应该指出的是，肥胖悖论与流行病学数据并不矛盾，即肥胖使人们易患慢性病。肥胖悖论指的是，一旦患上慢性病，肥胖在失代偿期提供了一种防止死亡的保护机制。
科学界对肥胖悖论存在分歧，一些人支持肥胖悖论，而另一些人则称之为体重指数（BMI）悖论。
1 对肥胖悖论的反对
对肥胖悖论持反对态度的学者认为：身体脂肪可能在低营养时期提供生存保护；有风险的非肥胖人群是因为更严重的疾病导致其体重减轻；肥胖者在非传染性疾病早期得到了诊断；BMI是较差的体脂指标；BMI截断值不合适，观察到的肥胖悖论是由于Collider分层偏差造成的。在严格控制的研究中，有可能验证或消除前三个观点。但反对BMI的论点是明显不对的，表明肥胖者易患非传染性疾病的研究同样使用了BMI。
研究表明，Collider偏差并不能完全解释肥胖悖论。Collider偏差可能只能解释这种关联与观察到的偶然效应之间的微小差异。
与混杂因素不同，Collider偏差可能在因果之间引入一种虚假的关联，从而对结果产生负面影响，也就是说，在这种情况下，肥胖可能防止死亡，而不是导致死亡。
2肥胖悖论与BMI悖论
如果以BMI为基准，那么在无心血管疾病的人中，BMI与死亡风险呈J型曲线关系，最佳BMI在20~25 kg/m之间。但在已确诊心血管疾病的人中，BMI与死亡风险之间的关系变为U型，BMI的最佳范围向右移动，为25~30 kg/m。然而，如果在同一人群中绘制腰围（以cm为单位），则无这种现象（图1）。基于这一观察，反对者认为我们看到的是BMI悖论，而不是肥胖悖论。
然而，腹部或内脏脂肪会导致有害的代谢紊乱。已经提出了几个独立于肥胖悖论的人体测量指标如腰围（WC）、腰臀比（WHR）、腰高比（WHtR）、腰臀高比（WHHR）、体脂率，这些可常规用于临床。复杂的影像学分析也可提供了关于体脂分布的信息，但在临床上不常规使用。
图1 BMI、腰围和死亡风险之间的关系
3 心肺适能（CRF）影响肥胖风险
CRF是衡量循环和呼吸系统向骨骼肌线粒体提供氧气的能力，以满足持续体育活动所需的能量。2016年，美国心脏协会发表了一份官方文件，倡导以VO2max/peak量化的CRF是临床生命体征，并建议将其作为临床常规评估指标。研究已发现CRF、心血管危险因素、动脉粥样硬化和发病率、死亡率之间的关系。
旨在了解CRF、肥胖、身体组成、心脏代谢风险和全因死亡率以及肥胖悖论之间关系的研究得出了有趣的观察结果。例如，通过 CRF评估瘦和肥胖危害的研究发现，瘦的健康益处仅限于健康人，健康可以减少肥胖危害并提高生活质量。
一项纳入100万男性的队列研究提供了证据，证明低水平的CRF和肥胖与心血管疾病风险存在关联。该研究表明，可以从年轻时开始采取预防措施，包括促进CRF和健康体重。
一项前瞻性观察性研究调查了正常体重、超重和肥胖受试者中低CRF与死亡率之间的关系，发现低CRF是心血管病和全因死亡的一个强烈独立预测因子，与糖尿病和其他心血管危险因素同等重要。
一项针对女性的前瞻性研究显示，低CRF和高BMI与2型糖尿病独立相关，而CRF的保护作用见于超重或肥胖人群。
因此，在降低心血管疾病死亡风险方面，保持健康比减肥更重要。与肥胖但健康的人相比，不健康的肥胖人群患心血管疾病的风险几乎高出两倍。与体重正常但不健康的人相比，肥胖但健康的人发生心血管疾病的风险较低。因此，仅以BMI作为肥胖的基准并不能确定心血管疾病风险。
4 代谢健康型肥胖
最近，代谢健康型肥胖的概念得到了广泛关注，定义为BMI为30.0且无代谢紊乱，如高血压、高空腹血糖、低高密度脂蛋白胆固醇或高甘油三酯。代谢健康型肥胖（MHO）与代谢不健康型肥胖（MUHO）的特征比较见图2。
图2 代谢健康型肥胖（MHO）与代谢不健康肥胖（MUHO）的特征
代谢健康型肥胖和代谢不健康肥胖之间会发生转换。运动可以使不健康的肥胖向代谢健康型肥胖的转变。研究表明，在这两种类型的脂肪组织中，运动在细胞和分子水平上对结构和功能有显著的调节作用（图3）。
图3 饮食导致的肥胖者中运动影响白色和棕色脂肪组织的重构
还有正常体重的代谢性肥胖（MONW），其特征见表1。MONW与心脏代谢失调、代谢综合征和心血管危险因素的高发生率相关。要诊断MONW，应满足BMI < 25 kg /m和≥2个心脏代谢异常。代谢异常包括高血压、高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平或使用他汀类药物、高血糖、全身性炎症（hsCRP水平>0.1 mg/L）。
表 1 正常体重的代谢性肥胖与正常体重正常代谢的特征比较
参数
正常体重的代谢性肥胖
正常体重正常代谢
体重指数
低
低
内脏脂肪
高
低
脂肪量（占体重的百分比）
高
低
瘦体重
低
高
胰岛素敏感性
低
高
肝脂肪
高
低
血清甘油三酯
高
低
5 瘦型糖尿病
有证据表明，肥胖和胰岛素抵抗的发展遗传（或种族）和饮食习惯的影响。
虽然肥胖被认为是2型糖尿病的驱动因素，但有相当大比例的糖尿病患者并不肥胖，因此有了瘦型糖尿病这一术语。流行病学发现，瘦型糖尿病在亚洲或非洲血统的男性中普遍存在，通常有童年营养不良史。
与肥胖糖尿病患者相比，他们的心血管疾病和非心血管疾病死亡率可能更高。此外，瘦型糖尿病患者低血糖和死亡的风险更高。瘦型糖尿病患者的脂肪细胞从“脂肪储存”转变为“脂肪溢出”，对心血管系统产生负面影响。与肥胖糖尿病患者相比，瘦型糖尿病患者的HbA1c、空腹和餐后血糖水平也更高。此外，微血管并发症在男性瘦型糖尿病患者中更为常见。
一些研究表明，胰岛素敏感性、胰岛素分泌和体脂分布存在明显的种族差异，这与某些种族瘦型糖尿病人群发生心血管疾病的风险增加有关。例如，与年龄和BMI匹配的白种人相比，健康的亚洲印度人的腹部和内脏脂肪及胰岛素抵抗明显更大。在瘦弱的亚洲人中，中国人对胰岛素最敏感，而亚洲印度人对胰岛素最不敏感，是基因型和表型条件作用的结果。
南亚人的瘦体重低于欧洲或美洲人，这使得他们在BMI较低的情况下比其他人群更容易发生代谢紊乱。
文章总结指出，肥胖本身并不是不健康的，但脂肪的区域分布、脂肪类型和对过量热量摄入的适应会影响其最终的病理生理作用。代谢良性脂肪组织的存在可以在很大程度上解释肥胖悖论。CRF在肥胖悖论中的作用变得越来越明显。。
肥胖悖论似乎是人为的。但有大量证据表明它的存在。根据目前的知识可能无法为肥胖悖论提供准确的机制解释。需要更多的分子和图像技术支持的对照临床研究来理解细胞水平上的肥胖悖论现象。瘦型糖尿病的临床特点、病理生理、治疗和死亡率对临床医师提出了新的挑战。了解母体因素在干预胎儿期心脏代谢风险中的作用这一新兴概念，将最终为有效控制全球肥胖和慢性病流行打开大门。
因此，肥胖似乎是一个符合拉姆斯菲尔德定理的谜题。人工智能的应用可能会促进我们理解肥胖的真正意义。
肥胖悖论就像薛定谔的猫一样——既不是事实，也并非虚构。它是两者的总和，直到我们更彻底地分析和理解它。
来源：Kishore BK. Reverse epidemiology of obesity paradox: Fact or fiction? Physiol Rep. 2024 Nov;12(21):e70107. doi: 10.14814/phy2.70107. PMID: 39472276.
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国内首部！官方发布新版诊疗指南！BMI达到这个数值为肥胖→
近年来，我国超重和肥胖人群的患病率呈持续上升趋势。作为慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，肥胖症已成为我国重大公共卫生问题，是我国第六大致死致残主要危险因素。
为进一步提高肥胖症诊疗规范化水平
保障医疗质量安全
维护患者健康权益
10月17日
国家卫生健康委发布
《肥胖症诊疗指南（2024年版）》
（以下简称《指南》）
对肥胖症的病因学、流行病学、定义、诊断
评估、治疗方式以及多学科协作诊疗模式
进行了系统性阐述
这是国内首部肥胖多学科诊疗指南
对规范我国肥胖症临床诊疗
提高医疗机构肥胖症诊疗同质化水平
具有重要意义
点击跳转查看《指南》
《指南》提出四项肥胖症的诊断标准，包括基于体质指数的诊断标准、基于体型特征的诊断标准、基于体脂比的诊断标准、儿童青少年肥胖症的诊断标准。其中，基于体质指数的诊断标准指出，在我国成年人群中，BMI（体质指数）达到或超过28kg/㎡（体重除以身高的平方）为肥胖症。
为指导临床诊疗，《指南》建议对肥胖症的程度进一步分级：建议BMI达到28.0kg/㎡且低于32.5kg/㎡为轻度肥胖症、达到32.5kg/㎡且低于37.5 kg/㎡为中度肥胖症、达到37.5kg/㎡且低于50kg/㎡为重度肥胖症、达到或超过50kg/㎡为极重度肥胖症。
《指南》明确肥胖症治疗有多种手段，主要包括：行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗、外科手术治疗以及中医药治疗等。
同时还提到，肥胖症的减重目标应进行分层设定，需综合考虑肥胖症的程度以及肥胖症相关疾病的风险和程度。对于大多数超重和轻度肥胖症患者，可设定为在3-6个月之内至少将体重降低5%-15%并维持。建议每3-6个月对减重效果和代谢指标进行评估。
药物治疗方面，指南强调，目前在我国共有五种药物获得国家药品监督管理局批准用于成年原发性肥胖症患者减重治疗，包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。我国目前尚未批准用于治疗遗传性肥胖症的药物。需要注意的是，应用药物治疗肥胖症应该严格把握适应证、规范使用，需要在充分评估患者病情及有无禁忌证后方可起始应用，同时在使用药物减重的过程中也需要定期在专业医师指导下进行规律随访，监测药物的有效性及安全性，根据情况适时调整治疗方案。
《指南》明确减重药物适应证，当超重且伴有至少一种体重相关合并症，如高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心血管疾病等通过生活方式干预无法达到减重目标时，可在生活方式干预的基础上联合应用减重药物治疗。肥胖症通过生活方式干预无法达到减重目标时，可在生活方式干预的基础上联合应用减重药物治疗。《指南》对批准用于成年原发性肥胖症患者减重治疗药物的具体应用、减重药物反弹风险等进行了说明。
《指南》强调，近年来数字健康工具，如可穿戴设备、移动健康应用程序、远程监测设备等在肥胖症管理中得到研究和应用。在制定减重治疗方案时，应充分考虑患者心理预期，通过医患共同决策，综合使用不同手段，以期获得最佳治疗效果。
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来源：国家卫生健康委官网、人民日报健康客户端、央视新闻客户端
编辑：李子
审核：黄美辉、陈静
来源：福建卫生报
哪个地方的人腹部肥胖？近50万居民调查显示，三成国人存在腹型肥胖，东北和西北是重灾区
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近日，阜外医院高润霖院士等研究发现，我国成人腹型肥胖的患病率达29.1%，其中男性为28.6%，女性为29.6%。这相当于我国有2.778亿人腹型肥胖，男性1.401亿，女性1.377亿。[Obesity (Silver Spring).9月24日在线版]
虽然体质指数（BMI）与腹型肥胖密切相关，但并不完全一致。研究发现，即使在BMI<18.5 kg/m2的偏瘦人群中，也有2.6%的受试者存在腹型肥胖；而胖人也不都存在腹型肥胖，在BMI>28kg/m2的超重/肥胖人群中，有超过10%的人没有腹型肥胖。
此外，中国各个地区的腹部肥胖患病率有很大的差异，总体上呈北高南低、西高东低的特点。东北、西北的患病率较高，东南地区的患病率较低。其中患病率最高的是天津，达52.3%，是患病率最低的海南的5倍（10.4%）。西藏、北京、山东和黑龙江的腹型肥胖患病率依次位居第2~5位，分别为46.2%、45.0%、40.9%和40.5%。除了海南外，广西、江西、重庆和湖南的患病率也较低，分别为16.2%、18.2%、19.3%和19.7%。
据此估算，山东省的腹型肥胖人数最多，达2830万，是人数最少的海南省（59.6万）的47.5倍。
对于不同地区之间的差异，研究人员推测东北和西北地区腹型肥胖患病率较高可能与对于寒冷地区的适应有关，西藏的高患病率也可能是为了适应高原的恶劣环境；而天津、北京、广东患病率高于周围可能是因为这些地区经济更发达。然而问题是，经济最为发达的东南沿海地区腹型肥胖的患病率明显低于周围地区，而中东部地区的患病率高于周围地区，因此仍需进一步研究来阐明其中的原因。
研究者还进行了多变量逻辑回归分析来评估国家层面上腹型肥胖的决定因素，结果发现，年龄、吸烟状态、饮酒、婚姻状态、心血管病家族史与腹型肥胖显著相关。值得注意的是，当前吸烟与较低的腹型肥胖风险相关，而既往吸烟与较高的腹型肥胖风险相关。腹型肥胖的患病率会随着年龄增长而增加，其中55~64岁人群的患病率最高，之后又有所下降。不过，性别、城市/农村以及种族与腹型肥胖风险无关。
该研究采用分层多阶段随机抽样方法，于2012年10月至2015年12月抽取了来自全国31个省的超过44万例代表性人群，其中腹型肥胖的定义为男性腰围≥90cm或女性腰围≥85cm。
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