肥胖人群怎样吃？可以吃药或手术减肥吗？健康减重这些误区要避免
央视网消息：记者从国家卫生健康委了解到，今年被确定为“健康体重管理年”。近日，国家卫生健康委发布了《成人、儿童青少年肥胖食养指南》，指南指出，我国18岁及以上居民肥胖率呈上升趋势，儿童青少年肥胖率快速上升，肥胖防控已刻不容缓。指南针对不同地区的不同肥胖人群提供了营养健康建议。
指南介绍，我国18岁及以上居民肥胖率达16.4%，6岁以下儿童肥胖率为3.6%，6至17岁儿童青少年肥胖率为7.9%，而1982年，我国7至17岁儿童青少年肥胖率仅为0.2%。城市儿童青少年肥胖率较高，农村儿童青少年肥胖率增长迅速。有研究预测，到2030年，我国成年人超重肥胖率可达65.3%。
指南建议，成人肥胖患者膳食应全面均衡多样化、限制总能量摄入，多吃富含膳食纤维的食物，严格控制脂肪、盐、糖以及酒精的摄入。儿童青少年肥胖患者应做到吃饭八分饱，提高鱼类、蔬菜、大豆及其制品的摄入量，零食提供的能量不超过每天总能量的10%，晚上9点以后尽可能不进食。减重过程中，建议肥胖儿童青少年的膳食能量在正常需要量的基础上减少20%左右。
指南指出，科学减重需遵照循序渐进的原则，使大脑思维、体脂肪、肌肉和各个器官适应新能量状态，逐步达到新平衡。减重速度并非越快越好，过快的减重速度易对机体器官组织造成损伤，甚至危及生命。较为理想的减重目标应该是6个月内减少当前体重的5%—10%，合理的减重速度为每月减2公斤—4公斤。
肥胖人群怎样吃？这些误区要避免
肥胖作为多种慢性疾病的危险因素，近年来越来越受到人们的重视。那么，怎样判断自己是不是肥胖呢？肥胖人群如何做到合理饮食、科学运动？
生活中，一些体重正常的人为了追求身材苗条盲目减肥。其实医学上对肥胖有明确的衡量标准——体重指数。它是基于身高和体重而计算出的指标，体重指数等于（=）体重（公斤）除以身高（米）的平方得出的数字。例如一位女性，体重60公斤，身高1.60米，她的体重指数是23.44。
首都医科大学附属北京友谊医院副院长张忠涛称：“体重指数正常的范围是18~24，24~28是超重范围，要增加运动、控制饮食，如果BMI（体重指数）大于28以上，就应该积极干预了，包括药物治疗。特别是如果BMI（体重指数）大于30以上的这些人，比如说2型糖尿病、高血压、高血脂、脂肪肝等这些代谢性的问题出现以后，应该寻求手术治疗。”
减肥的原理就是让吸收的热量少于消耗的热量，运动是消耗人体热量的有效手段。肥胖人群应根据自身状况选择合适的运动项目，比如有膝关节病变的人可以选择游泳、骑自行车等项目，尽量减少负重或长时间健步走。减肥80%靠饮食，20%靠运动。专家提醒，光靠“迈开腿”减不了肥，关键要“管住嘴”。比如，一个中等身材的人在跑步机上匀速慢跑30分钟，消耗的热量只相当于喝一罐可乐。
然而，为了减少热量的摄入，一些人陷入了另一个误区：采取吃素食或者不吃主食的方法减肥。这虽然能让人在短时间内掉秤，但难以持久，同时会带来副作用。比如，长期不吃主食容易引发低血糖、肠道功能异常等症状。如果只吃素食不吃肉，容易出现缺铁性贫血、肌肉衰减等症状。另外，部分蔬菜的碳水化合物含量并不比米饭低多少，比如土豆、芋头、山药、莲藕，可能让你越吃越胖。
北京协和医院临床营养科主任医师陈伟：“肥胖的防治是个长期行为，我们强调的是营养均衡，应该尽可能地让蛋白质、脂肪、碳水化合物搭配合理，符合一个正常人的基础能量和蛋白质基础的需求。”
北京友谊医院普外科中心减重与代谢外科主任医师张鹏称：“如果是超重状态或者肥胖状态，营养管理也是什么东西都要吃，但是对总的热量要进行控制，也可以进行一些食物搭配的改变。比如说蛋白质类食物稍微多一点，碳水少一点，肥肉这些饱和脂肪酸少一点。”
减肥需长期坚持 减肥药不能滥用
不论是饮食还是运动，减肥都是一个长期坚持的过程。然而，生活中一些人希望走捷径，通过吃药来实现减肥。近年来，一种被称为“减重神药”的司美格鲁肽被人们追捧。
在我国，司美格鲁肽目前是用于2型糖尿病患者控制血糖、减重的处方药，然而现实生活中却存在超适应症滥用的情况，一些并没有糖尿病的人用这种药来减肥，其原理是通过增加胰岛素分泌、延缓肠胃蠕动，降低人们对食物的需求。这似乎不需要付出多少成本，无需经历任何痛苦就可以实现理想的身材。
司美格鲁肽作为处方药，虽然医院管控严格，但线上购买却比较容易。在某电商平台，记者发现，仅需对个人信息进行实名制，选择确诊2型糖尿病，并点击“已线下就诊并使用过该药物且无不良反应”的确认键，即可开方购买。
北京友谊医院普外科中心减重与代谢外科主任医师张鹏：“有关药物滥用的问题是非常普遍的，尤其现在大家都想减肥，从我们的观察来看，就是真正整天把减肥挂在嘴边的人并不是说肥胖的人，反倒是一些体重正常的人或者稍微重了一点的人整天去喊减肥，他们就希望用一个很简单的方法去减点肥，所以就用药。”
医生介绍，从国外的临床数据来看，司美格鲁肽确实有减肥的功效，并已在英国、美国、日本等国家作为减肥药上市。但是，这种药的“减肥版”在我国还没有获批。即使“减肥版”在国内获批上市，因为是处方药，所以注射前也应当到专业减重中心或医院做相关检查评估，并在专业医生指导下合理调整剂量，从而以更小的副作用取得更好的获益。
张鹏医生称：“我们国家对司美格鲁肽批准的适应症目前只限于肥胖型二型糖尿病治疗，单纯用二甲双胍的时候，血糖控制不好，它可以是二线治疗，同时要求BMI（体重指数）超过25。如果没有达到用药指征，不要瞎用药，其实用药所带来的风险远远超过受益。”
医生提醒，使用司美格鲁肽可能发生低血糖、急性胰腺炎等不良反应。
张鹏提醒称：“司美格鲁肽不良反应一个就是作用到中枢，我们就会担心长期刺激中枢受体会不会引起除了不想吃饭，还会引起一些情绪的问题，比如说抑郁，它让胃肠道蠕动减弱，甚至不蠕动，是不是又会担心造成胃瘫、肠瘫、肠梗阻的问题。”
去年我国实施减重代谢手术超35000例
一些人在运动、饮食和药物干预效果不理想的情况下，希望通过手术达到减肥的目的。据不完全统计，去年我国实施减重代谢手术超过35000例。哪些人适合手术减肥？是否会对健康产生影响呢？记者探访了北京友谊医院减重与代谢外科病房。
在北京友谊医院减重与代谢外科病房，记者见到来自黑龙江的李女士，她本身就是一位口腔科医生。身高160厘米的她，从青春期开始发胖。这些年来，先后尝试过节食、吃减肥药、参加减肥训练等方法减肥，但都反弹了，现在体重飙升到了200多斤。
北京友谊医院普外科中心减重与代谢外科主任医师张鹏：“她是非常典型的一个以肥胖为核心的代谢综合症，包括血糖的增高、胰岛素增高、血脂增高、血压增高，同时合并脂肪肝，她关节有问题，然后晚上睡觉打呼噜，我们叫睡眠呼吸暂停综合症。”
迫不得已，李女士决定通过手术的方式进行减肥。她选择的袖状胃切除手术是减重代谢手术中最常见的一种。通过腹腔镜微创手术，切除四分之三左右的胃，留下的部分大小如香蕉，形状像袖子，因此称为袖状胃。手术前，主治大夫张鹏与李女士充分沟通，包括手术的风险、副作用等等。
医生介绍，减重手术属于微创手术，一般来说患者只需住院一周，回家休息一周就可正常工作了。减重手术有严格的指征要求，只有在运动、饮食和药物干预效果都不理想的前提下才考虑手术。
去年，北京友谊医院一共做了445例减重手术。张鹏医生说，他经常会遇到一些并不肥胖的人为追求苗条要求做减重手术。
医生提醒，减重手术只是解决由肥胖带来的健康威胁，后续还得靠良好的饮食、运动习惯来保持。
来源：央视网
重症肥胖患者10大用药误区与建议
卢嘉琪
急重症世界出品
摘 要
肥胖在ICU患者中非常普遍，这带来了许多挑战，其中之一是药物剂量。描述肥胖症药物剂量的高质量数据有限，这可能导致药物剂量策略不是最优的。例如，在以体重为基础的剂量中，不恰当地使用错误的体重会导致超治疗药物浓度和不良药物事件，或亚治疗药物浓度和治疗失败。一个为肥胖患者制定决策的通用框架，描述了一个逐步构建剂量方案的方法。这篇手稿将以这一框架为基础，提供误区和建议，为临床医生在严重肥胖的危重患者做出剂量决定时提供考虑。
关键词：药物剂量；肥胖；重症患者；药物不良事件；药代动力学
引言
肥胖症的药物剂量是具有挑战性的，因为在这一人群中缺乏观察到的药代动力学变化，以及高质量的数据来指导临床医生。肥胖的定义是体重指数(BMI)≥30kg /m2，并可细分为1级(BMI 30-35 kg/m2)、2级(BMI 35-40 kg/m2)和3级(BMI≥40 kg/m2)。3级肥胖通常被称为严重肥胖(以前称为病态肥胖)，这是最大的挑战，因为在药物产品说明书上批准剂量的研究中纳入的患者很少。然而，药物剂量通常不是根据BMI，而是根据体重来制定的。体重和药代动力学参数(如分布体积和清除率)之间的关系是复杂的，因为大多数药物不是根据总体重(TBW)，而是根据一些其他的体重指标，如理想体重(IBW)，瘦体重(LBW)或调整体重 (表1)。每一种体重指标都提供了脂肪量与无脂肪量的独特表征，这增加了该人群在制定剂量方案时的复杂性。
表1. 肥胖患者常用药物剂量大小描述指标
大小描述指标
定义
体重指数（BMI）
根据身高和体重估计体脂
瘦体重(LBW)
根据方程式或诺模图估计无脂肪质量。
LBW似乎是用于肌酐清除量估算的最准确的重量单位(除非产品标签另有说明)。
LBW的计算方法为：
LBW男性（kg）=(9270×实际体重kg)/(6680 (216×BMI))
LBW女性（kg）=(9270×实际体重kg)/(8780 (244×BMI))
理想体重(IBW)
使用基于身高和性别的方程估计无脂肪质量。公式是有限的，因为他们没有考虑到与肥胖相关的额外瘦体重。
IBW的计算方法为：
IBW男性（kg）= 50kg (0.91 ×[身高cm−152.4])，或50kg 2.3(英寸>60)
IBW女性（kg）= 45.5 kg (0.91 ×[身高cm−152.4])，或45.5 2.3(英寸>60)
调整后的体重
根据公式估计的无脂体重，试图考虑到与肥胖相关的额外瘦体重。他们通常使用与TBW和IBW差异相关的校正因子，最常见的校正因子为0.4。
调整后的体重计算如下：
IBW(kg) 0.4(TBW(kg)-IBW(kg))
据预测模型估计，到2025年，全球约13%的成年人口肥胖，男性和女性的肥胖患病率将分别达到18%和21%。这些数据促使临床医生在为肥胖患者构建剂量建议时提高了警惕，特别是在危重疾病的背景下。例如，不适当地将TBW用于基于体重的剂量可能会导致剂量过大，并增加药物不良事件的风险。相反，不适当地使用IBW会导致治疗剂量不足，并增加治疗失败的风险。不幸的是，缺乏高质量的数据或来自行业的以产品说明书中推荐剂量为形式提供的指导。事实上，一项研究回顾了成人重症监护病房(ICU)中100种更常用的注射药物的说明书。在按体重给药的药物中，只有30%的药物有一个特定的体重描述符(例如，TBW, IBW)。只有21%提供了被认为最低限度的信息。此外，在许多临床试验中，肥胖患者的代表性很大程度上偏低，这使得很难将研究中使用的剂量建议外推到床旁应用。
肥胖与脂肪组织质量、瘦体重、器官质量、血容量和心输出量的增加有关。肥胖可以对药代动力学变量有实质性的影响，特别是分布和清除率的体积。分布体积是一个理论参数，用来描述药物将分布到的腔室的大小。分布体积小的药物通常是亲水性的，在脂肪组织中的分布有限。分布体积大的药物往往更具亲脂性，并分布到脂肪组织或身体其他区域。关于清除率，肥胖与肾脏体积的增加有关，但它对清除率的影响是可变的。无论如何，任何观察到的净空增加通常与TBW的增加不成正比。
在严重肥胖(如BMI≥40kg /m2)的情况下，建议临床医生在制定这一具有挑战性人群的治疗方案时使用一个通用的给药框架(图1)。在这篇文章中，我们提供了10条指南，描述了重症肥胖症患者的用药剂量的误区与建议，以配合这个框架。这些误区与建议的顺序和排列并不代表任何类型的等级顺序。
图1. 严重肥胖危重患者决策的一般框架
1. 误区：对所有药物使用相同的重量计量
大多数药物的产品信息不包含肥胖症的剂量信息，因为这不是FDA批准的说明书的要求。在产品说明书中没有可供选择的定义的情况下，临床医生必须假定在产品说明书中可用的术语“体重”指的是TBW。虽然对于最适合用于药物剂量的体重，特别是基于体重的药物剂量方案，存在分歧，但普遍观点是，对于更严重形式的肥胖患者，TBW不是首选的体重描述符。
这是因为体重和药物药代动力学之间的关系通常是非线性的。我们建议根据用药情况和遇到的肥胖程度来计算剂量的体重。虽然对具体建议的完整审查超出了本手稿的范围，但本文提供了几个建议。
2. 误区：假设估计理想体重和瘦体重的公式产生类似的值
IBW的公式是基于这样一个假设：对于给定的身高和性别，存在理想的体重。因此，通常认为IBW是无脂体重的代表或瘦体重(LBW)的替代品。然而，IBW的方程没有解释随着脂肪量的增加而出现的瘦体重的增加。它只是身高与体重的线性变换。此外，IBW不考虑身体成分的差异。使用Janmahasatian等人提出的公式，更准确地表示无脂体重是LBW。有了这个方程，LBW随着体重的增加而继续增加，并更好地反映了随着脂肪量的增加而出现的精瘦、代谢活跃的组织的增加。IBW方程没有观察到这一点，因此将其用作LBW的替代品可能会导致低估无脂质量和相应的药物剂量。一项评估氨基糖苷类药物剂量的研究将TBW、IBW和LBW作为权重指标与分配体积指数进行比较。只有LBW对所有重量层的分布体积进行了标准化。如果测量的LBW的某种形式不容易获得，我们建议使用Janmahasatian等人提出的公式，该公式使用计算机程序或自动电子表格计算，以将计算错误的风险降至最低。如果LBW不能整合到电子健康记录中，调整后的体重将是最合适的替代方案。
3. 误区：对于可以快速滴定见效的药物来说，假设体重并不重要
虽然在重症监护病房中使用的许多药物可以迅速滴定达到效果，但选择正确的体重标准(用于基于体重的剂量)以尽量减少与初始剂量和剂量滴定有关的不良反应是很重要的。例如，丙泊酚通常以5μg/kg/min开始，并滴定以维持轻度镇静水平。对于5 ' 11″，150 kg的男性患者，起始剂量(未与体重挂钩)根据IBW为375 μg/min，根据调整体重为525 μg/min，根据TBW为750 μg/min。然而，丙泊酚的药代动力学研究表明，TBW和清除量之间存在非线性关系，因此最好使用替代的重量测量方法。在本例中，使用错误的体重将导致剂量差异高达2倍，增加了不良心血管副作用的可能性。当这些不良事件发生时，临床医生可能会感到有必要停用药物，并开出非首选的替代药物，如苯二氮卓类药物。此外，使用不适当的重量(即TBW)可能会导致最大剂量超过产品说明书中列出的或大多数临床医生接受的剂量推荐(推荐为80μg/kg/min)。具体地说，在上述例子中，以TBW为基础的80μg/kg/min将导致12,000μg/分钟的非重量指数剂量。当回归到更合适的体重指标时，使用IBW的剂量为160 μg/kg/min，使用调整后的体重的剂量为114 μg/kg/min。
4. 误区：假设肥胖只需要调整分布在脂肪组织中的亲脂性药物的剂量
通过体外测试程序(如高压液相色谱保留指数和辛醇-水分配系数(LogP))确定的药物亲脂性对肥胖患者的药物剂量有重要意义。特别是，药物的亲脂性是影响其分布体积的主要因素，因为亲脂药物在脂肪组织中的分布不成比例。这种亲脂性药物分布体积的增加而不伴随清除量的改变将导致药物半衰期延长，达到稳定治疗浓度的时间更长。这一概论掩盖了一些药物在肥胖患者用药剂量方面的药代动力学的复杂性。例如，地高辛在没有肾衰竭的患者中有6 ~ 7 L/kg的大量分布，但该药物似乎主要分布在瘦肉组织中，因此其分布和清除率在正常体重和肥胖受试者中没有本质差异。即使对于不是亲脂性的药物，由于肥胖患者脂肪组织的增加而导致的瘦组织的增加，通常也会增加分布和清除量。这种与肥胖相关的瘦组织增加是Cockcroft-Gault等肾小球滤过率估计公式在调整体重后表现出比理想或实际情况(假设没有慢性肾脏疾病)更好的原因。使用Cockcroft-Gault方程估计的药物清除量的增加将转化为肥胖症患者与相同身高的正常体重受试者相比，需要增加肾脏消除药物的剂量。
我们建议咨询临床药剂师，审查药物配置文件和剂量，以确定是否有必要对肥胖患者进行修改。
5. 误区：在评估药物浓度的实际患者队列研究中，优先考虑高于目标达标值的药代动力学特性
分布体积和清除量是最能描述药物在体内分布的两个药代动力学参数。当单剂给药时，分布体积是最有影响的参数，例如负荷量。在描述维持剂量时，清除量更相关。一般来说，分布体积较小的药物在脂肪组织中分布较差，因此比起分布体积较大的药物，受肥胖影响较小。然而，清除和肥胖之间的关系要复杂得多。当考虑到肥胖者和非肥胖者之间存在的体积分布和清除量的差异时，应该检查剂量比例。虽然这可以提供有关预期药物处置的有用信息，但药物动力学特性并不总是预测药物浓度。例如，万古霉素的药代动力学数据显示，TBW和清除量之间的相关系数为0.948。在这种情况下，剂量比例的存在将意味着TBW将是维持剂量的最合适的重量度量。然而，根据药代动力学特性，评估产生目标浓度所需的万古霉素剂量的研究报告的日剂量远低于预期。在一项研究中，基于TBW的万古霉素剂量为20-25 mg/kg/day与较高的达标几率相关；显著低于肾功能正常患者的通常剂量(30-45 mg/kg/day)。第二个例子是氯胺酮。氯胺酮是高度亲脂性的(log P，3.1)，分布体积大，清除快。这些药动学参数将有利于基于TBW的剂量，但氯胺酮有一种活性代谢物，其效力约为母药的三分之一，消除较慢。重复给药或连续输液预计会出现蓄积。出于这些原因，建议使用除TBW以外的体重计量(即调整后的体重)。我们建议临床医生在制定肥胖人群的给药方案时，同时考虑临床和药代动力学数据，认识到根据药代动力学曲线做出的概括是有例外的。
6. 误区：寻求与用于测量准确重量的方法的一致性，并且一旦开始就不要改变用于剂量计算的重量
考虑到有记录的体重的不准确性，能够准确和一致地测量患者体重的医疗设备在ICU环境中是必要的。用于药物剂量计算的权重一旦被测量并上传到电子健康记录中，就不应根据随后的测量进行更改，除非发现该值是虚假的，具有较大的误差，如小数点位置错误。这对于滴定有效的连续输液尤其重要。一旦稳定下来，改变计算的权重将导致合成剂量的变化，并可能增加发生ADE的风险。例如，体重90公斤的创伤患者开始使用丙泊酚，丙泊酚滴定到50μg/kg/分钟，以维持达到的轻度镇静水平。几天后(经过容量复苏和大量输血)，患者的TBW增加到110公斤。如果用于计算的权重被更改，所产生的剂量将不适当地增加约22%，这可能导致比预期更深的镇静水平。体重波动在ICU环境中很常见，试图对药物剂量进行相应的改变，就像基于体重的剂量方案所发生的那样，将是耗时的，并且只会增加剂量计算错误或不良影响的可能性。
7. 建议：在评估文献数据以辅助给药时，要验证某个患者的体重是否在临床试验中得到了很好的体现
大多数药物剂量来源于在正常体重患者中进行的药代动力学研究，这些研究没有解释肥胖所遇到的药代动力学变异性。此外，临床试验往往促成循证指南中的推荐，但严重肥胖患者并不能很好地代表这一点。这导致了在为重症肥胖症患者构建床边治疗方案时的信息空白。鼓励临床医生在评估数据对肥胖患者的概括性时，评估患者的人口统计数据，特别是当他们与体型指标相关时。如果一项研究很好地包含了相关患者，那么推荐的剂量方案应该是合适的。必须强调的是，中位数报告的最大值仅意味着一个患者具有特定的体重或BMI，因此在个别患者体重接近这些极限值的情况下需要谨慎。报告研究中的四分位数范围可能会更好地解释包容性和概括性。
8. 建议：在没有临床试验的情况下评估药物的剂量比例
当存在更严重的肥胖形式(如2级或3级)的患者在评估药物剂量对临床重要结果的影响的临床试验中没有很好的代表性时，临床医生通常必须从药代动力学研究的推断中得出给药方案。理想情况下，这些药代动力学研究的受试者将包括肥胖者，允许评估剂量比例。如果重要的药代动力学参数，如药物的分布体积和清除率与患者体重成比例增加，则该药物表现出剂量比例。例如，假设一种药物在正常体重受试者中平均为75kg，其分布体积为50升，清除率为100ml/min。如果药物呈剂量比例关系，同样的药物在身高相近但体重150kg的受试者身上的分布体积为100升，清除率为200ml/min。换句话说，体重150kg的受试者需要两倍的药物剂量才能达到与正常体重受试者相同的参数值(以及可能类似的治疗效果)。从另一个角度来看，当总重量增加任何一个给定的百分比时，未调整的(即没有按重量调整的参数，如mg/kg)分配体积和间隔值也增加相同的百分比。由于分布体积和清除率是独立的参数，它们中的一个、两个或两者都可能表现出剂量比例。值得注意的是，大多数为危重患者开出的药物，例如那些通常用于支持治疗的药物，并不表现出剂量比例。当没有观察到剂量比例时，应使用总重量以外的重量度量来计算基于重量的剂量，例如调整后的体重、LBW或IBW。
9. 建议：根据TBW，平衡使用较大剂量或按体重计算的剂量的益处与不良药物事件的风险
制定肥胖药物剂量的最后一步是评估较大剂量可能发生的药物不良事件的风险。例如，对于一些药物，如镇静剂或阿片类药物，使用可以快速滴定见效的较小剂量可能会更安全。这在不使用机械通气或有其他不良反应危险因素(例如，高龄、终末器官衰竭等)的患者中尤为重要。相比之下，对于一些药物来说，剂量不足的风险可能会取代不良反应的风险。例如，依托咪酯通常在神经肌肉阻滞剂之前使用，用于快速程序插管。依托咪酯的分布体积很大，肥胖患者可能会出现剂量不足，这可能导致患者在伴随麻痹时意识不清。
10. 建议：在肥胖患者中，不适当的针头长度更有可能改变肌肉注射与皮下注射药物的药代动力学
注射途径适用于无法口服或插管给药的危重患者。静脉注射的优点是避免了与其他注射途径相关的药物起效延迟，这在需要快速达到药物血药浓度时特别有利。然而，在某些情况下，其他注射途径是重要的给药选择，如低分子肝素（依诺肝素）通过皮下注射延长作用时间，或由于静脉途径不可用，咪达唑仑通过肌肉注射治疗癫痫持续状态时。与皮下组织相比，肌肉的血流量更大，因此大多数药物吸收速度更快。对于肥胖患者，由于组织深度的不同可能改变吸收模式，针头长度成为肌肉内和皮下给药的重要考虑因素。虽然研究表明肥胖在皮肤(即表皮和真皮)厚度上没有临床上的重要差异，但皮下组织厚度与体重指数成比例增加。因此，有意皮下注射导致非预期肌肉内给药的可能性在肥胖患者中降低，而有意肌肉内注射更有可能导致非预期皮下给药，特别是在使用较小针头长度的情况下(例如<25mm)。对于肌肉注射，可以使用合适的针头长度进行指导。
11. 结论
这些概论代表了与极端肥胖危重患者用药有关的常见误区或建议，这些误区或建议可能伴随着这一人群的决策框架。药物剂量应根据存在的药代动力学变异性进行个体化，以最大限度地提高治疗效果，同时将不良反应降至最低。临床药剂师可以在制定这一人群的给药方案方面发挥重要作用。
来源：Journal of Critical Care 71 (2022) 154105
“减肥神药”真能终结肥胖？权威指南来了
生活在北京的张程今年29岁，身高1.63米，体重116斤左右，并不属于超重或肥胖人群。张程告诉《中国新闻周刊》，9月初，她曾打过一次0.5毫克的司美格鲁肽注射液。打完一周内，瘦了四五斤。用药后第二周食欲恢复，体重又回去了。
张程用到的司美格鲁肽，是一款胰高血糖素样肽(GLP-1)受体类药物，由丹麦药企诺和诺德公司研发生产。用于减重的司美格鲁肽针剂Wegovy于2021年6月在美国获批。GLP-1类药物实现减重，主要通过抑制食欲、缓解胃排空起作用。今年6月，该款药物在中国获批上市。7月下旬，美国礼来公司的“减重神药”替尔泊肽，在中国获批上市。替尔泊肽是一款GIP/GLP-1双受体激动剂。
与此同时，国内多个肥胖诊疗指南先后发布。7月，中华医学会内分泌学会发布了《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)》。10月17日，国家卫生健康委发布《肥胖症诊疗指南(2024年版)》，这是国内首部肥胖多学科诊疗的权威指南，并将GLP-1类药物纳入其中。
世卫组织营养和食品安全司司长弗朗西斯科·布兰卡告诉《中国新闻周刊》，目前世卫组织正在制定GLP-1类药物用于治疗成人肥胖的使用指南。该指南暂定明年7月发布。
“干预越早，获益越大”
卜乐告诉《中国新闻周刊》，门诊上，她遇到一些超重、肥胖，自身还患有糖尿病、高尿酸等代谢疾病的人，会建议他们减重。“检查后发现，有的患者体重指数(BMI，单位为千克/平方米)都超过30了。”她说。卜乐是同济大学附属第十人民医院肥胖症诊治中心执行主任。按中国肥胖症的诊断标准，超重定义为24≤BMI≤28。世卫组织规定，超重为25≤BMI≤30，而肥胖为BMI超过30。
最近，一名“吃播”因恶性心律失常，在同济大学附属第十人民医院住院治疗，卜乐到心内科为其会诊。多年前，这名患者曾找卜乐就诊。卜乐回忆，当时他三十多岁，体重400多斤，有糖尿病和高血压。那时患者认为自己状况还好，没考虑进行药物治疗或减重手术。“最近再遇到这名患者时，他告诉我，之后会努力配合医生治疗。”
“体重管理干预越早，获益越大。”《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南(2024版)》提到。曲伸是这部指南的通讯作者和执笔者之一，也是同济大学肥胖症研究所所长、同济大学附属第十人民医院肥胖症诊治中心主任。
曲伸告诉《中国新闻周刊》，这部指南的亮点在于，提出肥胖要早治疗、早用药，这与欧洲肥胖研究协会今年7月发布的专家共识观点一致。以前有不少肥胖相关的指南，大多都是建议肥胖者，先进行生活方式干预，如果无效，再尝试药物等方式治疗。但这并未减少肥胖的发生，只是延迟了这部分肥胖者前来医院诊治的时间，还会增加患者的健康风险。
很多人并不认为肥胖是一种需要被医学干预的疾病，而是热衷于自己寻找各种减肥办法。据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》，按照国内标准，中国成年人超重率为34.3%，肥胖症患病率为16.4%，6—17岁青少年儿童超重率和肥胖症患病率分别为 11.1%和7.9%。曲伸表示，尽管国内肥胖人数不少，真正到医院就诊的人，不足十分之一。
世卫组织将肥胖症定义为，对健康产生不良影响的异常或者过度脂肪蓄积。近年，也有一些学术组织和学者建议，将肥胖症定义为“以肥胖为基础的慢性疾病”。曲伸参与撰写的前述指南中，将肥胖症定义为一种由遗传和环境因素共同导致的，脂肪组织过度积累或分布、功能异常的慢性、复发性疾病。
北京协和医院临床营养科主任医师陈伟从业已接近30年，他是《肥胖症诊疗指南(2024年版)》的编写委员会执行主任委员。陈伟注意到，近几年，与肥胖相关的指南内容，有了一些新变化，体现在治疗方式、治疗理念等方面。
曲伸牵头编写的指南提到，对大多数超重或肥胖患者，符合适应证，就可以直接进行减重药的治疗。对部分患者，如肥胖程度较轻且无明显合并症的患者，尝试生活方式干预效果不佳时，可通过减重药物治疗。该指南也强调，临床上需对患者进行个体化综合评估，特别是那些用药物风险较高，药物耐受性较差的患者。
《肥胖症诊疗指南(2024年版)》提到，当超重且伴有高血糖等至少一种体重相关合并症，生活方式干预效果不达预期时，可联合用药物治疗。“近期发布的多部指南，其实都指明了要将肥胖症逐步作为慢性疾病管理。”陈伟表示，仅靠个人意志力，无法彻底解决肥胖问题。
几年前，世卫组织就已关注到肥胖带来的危害。2021年，世卫组织形成终生预防和管理肥胖症的建议，该建议在2021年形成草案并讨论，2022年成形。布兰卡表示，这是关于预防和管理肥胖的总体政策和规划建议。
布兰卡表示，监管机构批准GLP-1类药物后，世卫组织的指南将评估此类药物如何帮助管理肥胖这一慢性疾病。他们还将审查一些问题，例如何时以及如何将这类抗肥胖药物，整合为慢性护理模式(包括临床和生活方式干预)的一个组成部分，以及这样做可能带来的益处和风险。
“减重药物应避免滥用”
目前，国内有五种药物获得国家药监局批准，用于成年肥胖症患者的减重治疗，包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。除了奥利司他，获批的其余四款药物均为GLP-1类药物，使用方式均为皮下注射，但注射频率各不相同，比如司美格鲁肽和替尔泊肽每周注射一次，中国生物制药旗下企业正大天晴研发的利拉鲁肽每天注射一次。服用GLP-1类药物的患者，可以实现10%—20%的减重，甚至更多。
“当下，所有的减重手段都会出现体重反弹。”曲伸说。2021年发表在《美国医学会杂志》的一项研究提到，约803人每周接受司美格鲁肽注射(2.4毫克/周)，同时进行饮食调整、锻炼和心理咨询，四个月内，平均减掉了近11%的体重。但三分之一的参与者改用安慰剂注射一年后，他们的体重又恢复了7%。
“减下来是第一步，如何维持下去，要难很多。只有一小部分人能保持减掉的体重。”卜乐说。
大多数患者停止服药后体重反弹迅速，主要是因为大脑中与食欲相关的区域仍然“失调”。GLP-1类药物只能掩盖这种“失调”，当药物作用消除时，人们对食物的渴望会很快恢复。曲伸打了个比方，药物治疗，相当于给大脑蒙上一层眼罩，降低了向大脑的报信速度，因此，食欲会降低。只有当身体适应这样的状态后，才能逐渐实现对体重的长期控制。在曲伸看来，用药两三个月就停掉，容易反弹。长期用药后，会降低反弹率。“但现在很多医生还不太能接受肥胖治疗长期用药的观念。”他说。
陈伟在临床上接触的减重人群与接受药物治疗的肥胖人群并不完全重合。他表示，需要减重的人以中青年为主，年龄在20—40岁，占门诊患者比例的80%。其中，采用减重药物治疗的，大都有糖尿病等合并症，年龄偏大。如果没有糖尿病等合并症，目前在国内开具GLP-1类药物，属于超适应证用药。“医生会有意识地避开这种开药情况。”他说。
“减重药物在使用时应规范化，避免滥用。”陈伟表示，医生对药物剂量以及配套生活方式的把握，应有一个完整的培训，目前国内还没有相关正规的培训。《肥胖症诊疗指南(2024年版)》发布后，后续的医生培训也会随之启动。
陈伟表示，肥胖治疗，如今更强调以患者安全为核心，重视长期管理。他认为，目前已有研究表明，对GLP-1类药物，用药时间越久，减重效果可能越好。不过，肥胖长期管理依赖于完整的医疗机制。比如，慢病管理中有健康管理师。对减重者而言，有这样的管理师，能很大程度上降低反弹力度。
长期用药难以回避安全性问题。恶心、呕吐、腹泻和便秘等胃肠道反应，是GLP-1类药物最常见的副作用。陈伟谈道，目前，关于GLP-1类药物安全性的临床研究，大多持续时间在两年以内，2—5年以内的安全性问题仍不确定。他谈道，随着使用时间的延长和使用人数的增多，药物的各种不良反应可能也会更加显著。相对健康的肥胖人群，并不能接受用药后明显的副作用。如果不良反应超过药物给肥胖者带来的益处，药物甚至可能会退市。事实上，历史上不止一款减肥药因此而退市。
现阶段，糖尿病合并肥胖人群应用常规降糖药物效果不佳时，使用注射的GLP-1类药物，可以医保报销。在陈伟看来，肥胖治疗药物的出现，有助于形成规范的肥胖诊疗模式。“随着肥胖诊疗模式的改变，肥胖未来有望作为慢病之一被纳入医疗管理体系中。”他提到，目前，国家医保局并未给出肥胖病的“医疗编码”，肥胖还缺少一个作为主要疾病治疗的“名分”。医生在门诊为肥胖人群开药时，主要诊断应符合代谢综合征、糖尿病、高血压等。
“GLP-1类药物未来的研发，正在向双靶点、多靶点的方向延伸。”陈伟表示，下一步的研究重点，是在保证药物有效的前提下，通过调节靶点减少药物的不良反应。目前国内已经有在申报流程中的多靶点减重药物。
多学科诊疗是方向
药物治疗，只是对抗肥胖的方式之一，并非每个人都能从药物中受益。近几年，陈伟明显感到，学界对肥胖的研究，发生了根本性的变化。他告诉《中国新闻周刊》，全球各地的学术组织和研究团体，越来越重视肥胖防治。同时，医生对肥胖的态度也逐渐发生变化，认可肥胖是一种需要多学科共同诊疗的疾病。
很多肥胖患者，同时患有抑郁、双相情感障碍等心理疾病。去年5月，发表在《转化精神病学》杂志上的一项研究指出，五分之二的超重或肥胖者被诊断患有精神疾病。在陈伟的门诊中，他遇到过不少存在心理问题的肥胖患者。“门诊上遇到的这类患者中，大约10%存在情绪性进食。我们临床营养科诊室的对面就是心理医学科，转诊相对容易。”他说，重度肥胖本身就是导致抑郁的主要因素之一。原本有抑郁、焦虑或双相情感障碍的人，接受相关药物治疗后也容易加重肥胖发生。
卜乐提到，到肥胖症诊治中心就诊的未成年肥胖者中，抑郁和双相情感障碍患者的比例较高。减重的同时，还需要有专业的心理医生为其做心理疏导。
《肥胖症诊疗指南(2024年版)》中提到，多学科协作(MDT)诊疗模式，可有效提升肥胖症诊疗水平。曲伸所在的肥胖症诊治中心聚合了内分泌、生活方式评估门诊、代谢外科、心理科、内镜中心以及妇科等相关学科。患者就诊时，无论是何种类型的超重与肥胖，均需接受综合评估，医务人员会详细了解年龄、病史等信息，并检测体脂率、肌肉含量等数据，对患者进行系统评估，再根据个体情况，用不同办法减重。
“MDT模式是肥胖症诊治中心的初级版，通过会诊和融合研究的医疗服务模式，把多个科室聚在一起来为个人诊疗。”陈伟解释，MDT模式下，病人只需挂一个号，之后多个相关科室的专家为其共同诊治。其实，比较理想的综合诊疗模式，应有一个肥胖专诊科室，安排有专业从事肥胖治疗的医生、各相关专科医师以及护士分诊等。分诊护士可以做初级病例采集。一位全科医生，为患者安排专业检查，并提供专业化的初级诊疗意见和建议。肥胖患者的用药，可能涉及多个学科，如果初步诊断无法解决患者的全部问题，再将患者向其他专业专科转诊，这时应有一个灵活的转诊机制。
“多学科诊疗模式，是未来肥胖综合治疗的发展方向。”陈伟表示，国外有专门的肥胖中心或者肥胖专科门诊，提供一站式服务，解决所有肥胖病诊疗的相关问题，比如提供加码衣服、改善减重后皮肤松弛的整形外科医生等。目前，国内的公立医院尚缺乏理想的运营机制。部分公立医院尝试建立针对肥胖症的多学科诊疗模式，但大多是以外科为主，依靠综合医院的转诊机制来完成。
2022年，北京协和医院组建了一个针对疑难重度肥胖的MDT专业组，医院每周三会邀请多达18个专科的医生共同参与肥胖病人的MDT诊疗。陈伟表示，协和医院的MDT模式，以治疗疑难重症为主，比如合并子宫内膜癌、有生育需求但又不愿意做手术的肥胖患者。因重度肥胖导致心力衰竭的肥胖患者，每年有上百人接受治疗，每个患者都要接受几个乃至十几个科室的共同诊疗，完成其肥胖治疗后，还需进行定期身体指标的监测、随访，线上管理等，形成完整的治疗闭环。
这种MDT模式下，每个科室都会为病人制订一份诊疗计划，分别在不同的科室做相应的检查，最后医院再统一汇总检查结果，出具一份多学科的诊断报告。但这会牵涉到不同科室话语权的问题：“到底谁说了算？”
在曲伸看来，肥胖治疗需要中心化管理和个体化诊疗，需要各个科室的医生，而不是某个科室的单打独斗。他曾在采访中谈道，中心化管理，即集所有肥胖治疗手段为一体，由中心主任统一领导，中心内所有员工的编制和绩效由中心负责。整个中心形成利益共同体、共享绩效奖金，患者收治进来后，不需要再请外部会诊，外科医生只负责做手术，随访管理有专门的营养师，最后根据每个人的贡献分奖金。
陈伟认为，有的医院采用中心化管理的模式，但是在现行政策下尚难推行。比如单一科室可能挂号费是100元，而现在肥胖中心联合挂号费用达到500元，具体到每个科室的费用如何计算，诊后随访的经费如何收取等都还未知。“这更多是一个管理问题，而不是技术难题。”
(文中张程为化名)（记者 牛荷）
来源： 中国新闻周刊