龙口市中医医院成功为270斤肥胖患者实施麻醉
来源：【烟台日报-大小新闻】
大小新闻客户端5月30日讯（通讯员 吴艾倩）近日，龙口市中医医院迎来一位体重135公斤的“重量级”患者，麻醉科成功为这位27岁肥胖患者施行了麻醉，手术顺利完成，刷新了医院成功施行麻醉患者体重最重、体重指数最高的记录。
患者因肛瘘入院，拟行肛瘘根治术。术前检查测量数据显示，患者为重度肥胖，腰围115cm，血压150/90mmHg，其余无异常，脊柱和骶裂孔等标志性骨质都扪摸不清楚。这“重度肥胖”的体重为手术麻醉增加了巨大的难度。
面对从未有过的“重量级”挑战，为确保手术万无一失，周英花主任对麻醉风险进行了详细的分析与评估，制定出实施预案，因患者体胖，背部肌肉肥厚，椎间隙不清，综合考虑先试行骶管阻滞。
入室后，常规心电监护后，取左侧卧位，通过扪摸骨性标志来定位的常规办法已经无意义了，只有凭感觉靠经验“目测”来定位。最终，用骶管阻滞加长针，助手加压穿刺点皮肤下，突破感明显穿刺成功。术中患者各项生命体征平稳，没有任何不适感，呼吸、血压均在正常范围，一切情况都在手术团队的预测和把控中，手术圆满成功！
手术虽小，麻醉不易。此次手术的成功标志着龙口市中医医院麻醉技术水平又迈上一个新的台阶。麻醉科凭借熟练的操作和高超的技术为患者成功手术保驾护航，为病人救治提供了强有力麻醉平台支撑。
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肥胖患者的麻醉如何处理？8张表规范应对不慌乱！
肥胖已成为全球性健康危机，其复杂的病理生理改变对麻醉和围术期管理提出了严峻挑战。本文围绕肥胖的定义、流行病学特征、围术期管理要点进行了梳理总结，希望对大家有所帮助。
肥胖相关知识概要
定义
肥胖是由环境、遗传及内分泌等因素引发的机体生理功能障碍。根据2024年欧洲肥胖研究协会的最新定义，肥胖是BMI 25~30 kg/m且腹部脂肪增多、伴身体功能或心理疾病的人群。在我国，BMI>28 kg/m2 为肥胖；在国际上，BMI>30 kg/m2 为肥胖，BMI>40 kg/m2 为病态肥胖。
表1 WHO及亚太地区肥胖的分类
病态肥胖通常伴有并发症，如高血压、2型糖尿病、心血管疾病、某些癌症、骨关节疾病、睡眠呼吸暂停和心理健康问题。超级病态肥胖患者日常手术并发症风险未增，但日间诊疗（BMI>50 kg/m2 ）需格外谨慎。此外，根据BMI分级，并且会结合腰围来判断相关疾病的危险程度，具体内容见表2。
表2 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系
流行病学
肥胖已成为第6大疾病危险因素，严重威胁人类健康且在全球流行。全球有超过10亿成年人超重。我国18岁及以上成人超重30.1%，肥胖率为11.9%。我国的肥胖人口总数高居世界第一位。
生理特点
1.脂肪分布：中心型肥胖指腹部或腹腔内脂肪蓄积过多，男性腰臀比>1.0，女性>0.8，是缺血性心脏病、脑卒中和糖尿病的强预测指标。
2.代谢综合征：肥胖患者常合并代谢综合征，其诊断标准如下。
3.呼吸系统：肥胖患者呼吸系统功能残气量下降、肺顺应性降低、静息代谢率、氧耗和呼吸做功增加，需关注阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。建议高危患者在术前进行多导睡眠图检查，以便及时发现OSAHS。
4.心血管系统：肥胖对心血管系统影响大，高血压概率高，控制不佳可致心力衰竭（心衰）和肺动脉高压。肥胖是心衰独立危险因素，会因心脏结构功能改变致心律失常风险增加。
5.消化系统：肥胖是非酒精性脂肪肝的重要危险因素，多合并肝功能异常；肥胖患者围术期反流误吸风险高，可通过胃超声技术可诊断肥胖患者胃排空及胃食管反流情况。
6.其他：肥胖患者处于高凝状态，心肌梗死、卒中、静脉血栓风险增加，免疫功能受抑制，感染发生率高，伤口愈合困难。同时，还伴有自主神经功能紊乱、周围神经病变、骨关节炎和退行性关节病。
常用体重名词和麻醉药物剂量计算注：体重超过140~150 kg已不适用靶控输注；肥胖患者对吸入麻醉药的脱氟作用增加，吸入地氟烷或七氟烷较异氟烷或丙泊酚苏醒更快
术前管理
术中管理
术后管理
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END
【临床案例分享】 病态肥胖的麻醉管理
病例汇报
患者 女48岁 身高163.5cm 体重99.5kg 体表面积2.186m2 ，体重增加10年入院。
现病史
患者既往体健，10年前体重75公斤，因针灸理疗减重后体重较前明显增加，目前体重99.7公斤，运动一般，血脂不高，有夜间睡眠打鼾情况，无夜间憋醒，不伴有血压、血糖异常，无痤疮、声音低沉、体毛增多，无畏寒、有怕冷、双下肢浮肿，无乏力，懒言少语，无皮肤瘙痒、疼痛，无视物模糊或飞蚊症，无复视等表现。曾尝试节食、运动方法减重，体重无明显减轻。喜食面食，量较多，无烟酒嗜好，无饮食、性格等改变，月经规律正常，大便未见明显异常，偶有漏尿，小便色黄。
既往史
既往健康状况一般，风湿关节炎病史15年，未治疗，否认“高血压病”及“糖尿病”病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，于半年前行“左手腕骨折”手术，2年前行γ刀治疗颅内血管瘤。否认外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，无食物过敏史。
体格检查
体温： 36.5℃ 脉搏：70次/分 呼吸：20次/分 血压148/98mmHg
一般情况：发育正常，营养过剩，面容正常，体型肥胖，表情自然，体位自动，神志清楚；查体合作，言语流利。
腹部：视诊：腹部外形饱满肥胖，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，无手术瘢痕，腹围116cm。触诊：腹肌紧张度：软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，双肾未触及，未触及包块。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋缘，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常存在，4-5次/分，无气过水声，无血管杂音。
术前实验室检查
血常规
凝血四项
生化
甲状腺激素1
甲状腺激素2
心脏超声
胸部腹部盆腔CT
初步诊断
1.病态性肥胖
2.风湿性关节炎
手术前生命体征
血压 148/98mmHg 脉搏70次/分 呼吸20次/分
手术过程
11:40入手术间
11:54麻醉开始
11；58插管
11:59机械通气开始 潮气量550ml 吸呼比1:2 气道压20cmHo2
12:10建立气腹
12:13手术开始
13:17关气腹
13:26手术结束
13:42拔出气管导管
13:50出手术室
手术操作
麻醉满意后取平卧位“大”位，常规消毒铺巾，与脐部上方小切口，置入穿刺孔，置入操作器械，建立气腹，置入腹腔镜探查见：胆、胰、脾均未见明显异常，肝脏呈脂肪肝表现，腹、盆腔无腹水，腹腔网膜肥厚。行腹腔镜下辅助袖状胃切除术。手术顺利，右上腹引流管一根接负压球。术毕待病人完全清醒后拔管送回病房。
思考与讨论
1.什么是病态肥胖？
2.病态肥胖的麻醉要注意什么？
病态肥胖是指由于营养摄入过多，体力活动不足，内分泌代谢疾病等原因导致脂肪堆积过多，体重超过正常水平的一种疾病。正常情况下，成年女性的体重是在50-60公斤之间，成年男性的体重是在60-80公斤之间，而成年女性的腰围是80-85cm之间，成年男性的腰围是80-95cm之间，如果体重超过以上数值，可以初步诊断为肥胖症。。
病态肥胖的麻醉的困难
1.重度肥胖患者合并症多。
2.肺顺应性差：腹腔镜气腹对呼吸循环干扰较大，气腹是气道压力明显增高。
3.呼吸功能：呼气末肺容积减少，出现呼吸力学的改变，肺顺应性下降，气道阻力增加，气道反应增加。
4.循环系统肥胖患者容易发生高血压，因左心室负担加重，可致左心室扩张及代偿性肥厚容易促发心肌梗死和脑血管意外。
病态肥胖的麻醉要点
病态肥胖患者常合并心血管及呼吸系统疾病，心肺储备功能及机体代偿和应激能力降低，麻醉风险加大。术前要询问病史做好呼吸系统和循环系统评估，认真评估上呼吸道通畅程度，是否伴有睡眠呼吸暂停综合征。
入手术室要注意患者的体位，头高平卧位，并预先给予面罩吸氧去氮。术前可给予抗酸药物提高胃液PH值。做好困难插管的准备，必要时可清醒插管。术中要气腹，腹内压升高使膈肌上抬潮气量下降功能残气量小于闭合气量，发生通气血流比值失调。
术中应采取低潮气量、高呼吸频率的方式加大通气量，降低高压肺损伤相关并发症，改善氧合。术后进入ICU呼吸机治疗。掌握拔管指证。并采用头高脚低位有利于保持气道通畅。
安徽医科大学附属济民肿瘤医院麻醉科 冯艳
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