柳叶刀 | 为肥胖孕妇确定最佳孕期增重
50%的妊娠发生在超重或肥胖夫妇中，孕妇和子代均会因此面临相关风险。[1,2] 据估计，50%以上的中度（2级）肥胖孕妇和60%以上的严重（3级）肥胖孕妇会发生妊娠并发症。[1]此外，妊娠初期的肥胖对母亲和子代而言均是全生命周期心血管疾病的重大风险因素。[2]
孕期增重反映了胎儿、胎盘和子宫的生理成长，以及孕妇脂肪、循环血量和细胞外液的增加。[2]肥胖孕妇的孕期增重偏高已证明与妊娠高血压疾病、妊娠糖尿病、出生并发症和子代肥胖的更高风险相关。[1-5]孕期增重的分类常根据美国医学研究所（US Institute of Medicine, IOM）2009年发布的指南，分为增重不足、正常增重和过量增重。[6]指南根据母亲在孕期开始时的体重指数（BMI），确定了最佳孕期增重范围，其基于的证据考虑了孕期增重与剖腹产、产后体重滞留、早产、小于胎龄儿、大于胎龄儿以及童年肥胖的关系。[6]上述指南的局限性在于，其忽略了围产期死亡率等重要合并症，且未能根据肥胖严重程度分别提供不同的孕期增重建议。对于肥胖孕妇而言，已经引起担忧：IOM推荐的孕期增重范围（5-9kg）是过量的。如果孕期过量增重与产妇及子代并发症存在因果关系，那么目前的IOM建议就有可能导致肥胖孕妇面临更高的并发症风险。
Kari Johansson及其同事在《柳叶刀》（The Lancet）发表了一项观察性研究[7]，关注孕期增重低于IOM建议的安全性。研究团队使用了15,760人次的妊娠早期肥胖孕妇的电子病历数据，数据来源于斯德哥尔摩-哥特兰围产期队列（Stockholm-Gotland Perinatal Cohort）。有11,667（74.0%）人次妊娠为1级肥胖，3,160（20.1%）人次妊娠为2级肥胖，933（5.9%）人次妊娠为3级肥胖。三组孕妇的平均年龄相当，均在31岁左右，大部分孕妇（n=10,367人次妊娠，65.8%）出生于北欧国家（瑞典、丹麦、芬兰、冰岛或挪威）。平均孕期增重随妊娠早期肥胖程度的上升而下降；在933次3级肥胖孕妇妊娠中，有310（33.2%）次妊娠孕期增重量低于IOM建议量（5kg），122次（13.1%）出现孕期减重。[7]针对低于IOM建议的孕期增重安全性评估是基于一个加权后的综合母婴结局指标，包括死产、婴儿死亡、大于胎龄儿和小于胎龄儿、早产、孕妇产后的心血管代谢障碍、产后体重滞留过多、妊娠糖尿病、先兆子痫和计划外剖腹产。在1级和2级肥胖孕妇中，相比IOM建议的最低孕期增重（5kg），更少的孕期增重或孕期减重与上述并发症的更高风险不相关（如，在增重标准分数为-2.4，即第40周时增重0kg的情况下，调整比值比[rate ratio, RR]在1级肥胖中为0.97 [95% Cl 0.89-1.06]，2级肥胖中为0.96 [0.86-1.08]）。在3级肥胖孕妇中，相较IOM的最低建议增重量，更少的孕期增重或孕期减重与更低的并发症风险相关（如，在增重标准分数为-2.4即0kg的情况下，调整RR为0.81 [0.71-0.89]）。[7]
本研究的创新之处在于，它根据肥胖严重度分组开展了分层分析，且独特的结局数据组合对临床照护和公共卫生政策有高度参考价值。不过，研究未能获取子代的长期心血管代谢健康结局数据，母亲心血管代谢障碍的随访也比较有限（随访时长中位数7.9年[IQR 5.8-9.4]）。此外，研究使用了怀孕14周前测量的BMI来划分孕妇的肥胖程度、计算孕期总增重。理想情况下，应当使用孕前体重指数（preconception BMI），因为孕早期体重（first trimester weight）与孕前体重有所不同。[2,6,8]使用孕早期体重指数替代孕前体重指数，会增加肥胖严重程度、孕期总增重分类出错的风险，可能导致不正确的孕期增重建议。[8]此外，妊娠早期增重与更高的妊娠并发症风险和后代的心血管代谢不良指标相关，且不受孕前体重和妊娠晚期增重的影响。[1,2,9]同时，观察性证据也无法确定因果关系。[2]
虽然有上述不足，该研究仍提供了更多证据，支持重新批判性评估IOM针对肥胖孕妇的孕期增重建议，也支持有必要根据肥胖程度分别给出孕期增重指南。一项来自25个队列的个体数据meta分析结果与该研究相一致，分析发现，根据母婴结局判断，1-3级肥胖孕妇的最佳孕期增重范围比IOM建议更低。[1]目前，针对肥胖孕妇的生活方式干预研究已经表明饮食和锻炼能够轻微减少孕期增重，但在母婴结局上并未呈现出明显益处。[10,11]这类研究往往针对单个生活方式因素，且面临依从性低、失访率高的阻碍。[10,11]而且，上述既往干预研究有可能在提升母婴健康的最关键时期（很可能是孕前时期）过后才开始干预。[2,10,12]陆续有研究表明，相比孕期过量增重，孕前肥胖与母婴并发症的关联更强。[1-4]为发展从孕前阶段开始改善母亲体重的策略，迫切需要采用基于个体和群体的生活方式干预策略，针对肥胖严重程度，开展新的干预研究。这些研究也应该探究考虑到肥胖严重程度的最佳孕期增重量，因为孕期增重仍可以作为次要干预目标，尤其是对于未能接受孕前保健的女性而言。很可能需要综合性的生活方式干预项目（纳入夫妇而非仅纳入女方以提高依从性）来帮助母亲在孕前保持最佳体重，在孕期保持健康体重。对于从孕前到孕期全程如何达成最佳体重轨迹及其对降低母婴并发症的潜在作用，设计良好的多学科干预研究可以提供关键见解。END
I declare no competing interests.
Romy Gaillard
The Generation R Study Group, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Netherlands; Department of Paediatrics, Sophia Children’s Hospital, Erasmus University Medical Center, 3015 CN Rotterdam, Netherlands
参考文献（上下滑动查看）
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大医一院成功救治妊娠合并重度心衰患者及超早产儿
近日，孙女士（化名）一家抱着健康的宝宝从大医一院顺利出院，幸福和快乐洋溢在每个人的脸上。然而这美好瞬间的背后却凝聚着无数人的心血和努力......
1月31日，在春节到来前夕，孙女士（化名）从外院转来，孕26⁺¹周合并心脏病，心脏彩超提示射血分数只有25%。
什么是射血分数？射血分数（LVEF）是评价心脏功能的一个有效指标，简单来说就是评估心脏收缩时把血液泵入全身的能力。当患者的LVEF降低至35-40%时，死亡风险增加了71%；当LVEF小于35%时，患者发生心源性猝死的几率也会大大增加。
妊娠合并心力衰竭，随时有猝死可能大医一院产科接诊后，考虑患者妊娠合并心力衰竭（心功能III-Ⅳ级、妊娠风险V级），同时合并肺动脉高压、肺水肿、慢性高血压、糖尿病等，再加上怀孕、肥胖使心脏负荷加重，临床上属于妊娠禁忌症，患者随时有猝死可能，为挽救患者生命需要立即终止妊娠。但患者孕周太小，尚不足28周，超早产儿病死率极高。
多学科会诊制定周密方案患者及家属对孩子非常渴望。全院高度重视，通过医务部立即组织MDT会诊，迅速由呼吸与危重症医学科、麻醉科、心力衰竭与高血压科、产科及新生儿病房组成专家团队，为患者制定周密的围手术期及新生儿救治方案。
剖宫产手术顺利完成2月4日，患者孕26⁺⁵周，心衰进一步恶化，咳嗽加重不能平卧，心率加快至130次/分，情况万分紧急，随时有生命危险。产科团队立即对其实施剖宫产手术。麻醉科专家在患者无法平卧、不能很好进行体位配合的情况下成功实施硬膜外麻醉。心力衰竭与高血压科医生也赶到手术室为患者提供保障。在手术室护理团队的共同努力下，手术顺利完成。
手术现场
术后患者迅速转入呼吸重症病房，在呼吸与危重症医学科团队的精心治疗和护理下，患者逐渐度过危险期，3天后转回产科并顺利出院。
医护团队精心治疗和护理
医护人员的通力协助，超早产宝宝顺利“闯关”新生儿病房复苏团队提早抵达手术室，迎接这位超早产宝宝的到来。这位胎龄26w⁺⁵的超早产宝宝，出生体重仅1130g，呼吸微弱，新生儿病房医护人员迅速予以保温处理并气管插管转入新生儿病房全力救治。
在新生儿病房医护人员的通力协助下，患儿入科后在黄金1小时内完成了呼吸、循环和静脉营养等方面的全面支持。随后，患儿开始了“闯关”之旅。出生后4天成功脱离有创呼吸机，47天顺利撤离无创呼吸机。从最初0.5ml/次微量喂养，逐渐增加至56ml/次喂养，并由鼻饲喂养逐步过渡到自行进食的良好状态，宝宝在医护人员的精心照护下一天天长大。出生后48天，家长来院进行家庭参与式护理，促进患儿各项发育。此外，医院积极完善早产儿相关筛查，实施多学科紧密合作，由眼科团队会诊并对患儿进行早产儿视网膜病手术治疗，术后效果良好。
经过72个日夜的精心治疗和护理，患儿矫正胎龄达到37w，体重达到3080g，经评估各项指标均处于正常范围内，顺利出院回归父母身边。
作为辽宁省危重孕产妇抢救中心、危重新生儿救治中心，大医一院产科及新生儿病房依托全院内、外、儿科及相关辅助科室的强大技术支持，无数次成功救治各种妊娠合并症、并发症的急危重孕产妇，以专业的治疗技术、优质的服务，为广大孕产妇和新生儿保驾护航。
哈医大一院群力院区妇科团队为体重280斤脂肪厚15公分患者顺利完成微创子宫肌瘤手术
近日，哈医大一院群力院区妇科团队成功为一名体重超280斤患者完成微创子宫肌瘤手术，为其彻底解除病痛。患者术后康复快、恢复好、目前已顺利出院。
“我太胖了，因为体重超标，当地医院建议来到哈医大一院做手术！”刘女士（化名）在群力院区妇科门诊就诊时表达了自己的无奈。
刘女士今年39岁，妊娠后体重开始持续增长，最高时曾达到近280斤，尝试多种减肥方法均失败。2个月前因“月经淋漓不尽伴头晕乏力”的症状，在当地多家医院就诊均考虑“妇科肿瘤”并建议手术治疗。然而当医生看到她的体型后都连连摇头，都觉得没有信心能够顺利完成腹壁最厚处达到15厘米的妇科手术，严重肥胖成为她就医路上的“拦路虎”。
“刘女士BMI值超过 45kg/m2、肥胖度大于100%（大于10%即为超重），临床定义上属于最严重的3级肥胖，并且合并高血压、心律失常等问题，手术的难度和风险都非常高，围手术期风险及切口不愈合都是手术团队需要面临的问题。”孙宇辉教授介绍。
经过术前全面细致的评估，邀请麻醉科、心内科等多学科进行术前会诊，明确手术风险、手术路径选择及预防预案，因患者强烈的保留子宫意愿，最后确定腹腔镜手术是最佳选择。
“为子宫肌瘤患者进行腹腔镜手术，本是一般的妇科手术，但面对280多斤的肥胖患者15公分厚的腹壁，手术难度就增加很多。群力院区妇科孙宇辉教授、姜馨艳主治医师，在麻醉科于璐医师和手术室团队的紧密配合下，在全体医护的共同努力下，克服术中的种种困难，成功的为患者完成腹腔镜保宫的子宫肌瘤切除术（9枚子宫肌瘤，其中最大直径约9厘米）。患者术后6小时便开始下床活动、进食，各项指标良好，切口恢复好。
“太感谢了，是你们精湛的医术让我顺利解除病痛、快速康复！”刘女士向医护人员激动的表达着感谢。
孙宇辉教授介绍，子宫肌瘤是女性发病率最高的妇科良性肿瘤，常见症状是月经异常、腹部包块等，而对于症状不典型的患者往往容易被忽视而导致病情加重。在此，提醒广大女性朋友，定期进行妇科体检，疾病做到早发现、早治疗。
哈医大一院群力院区妇科是中华妇科肿瘤学会东北三省肿瘤医师培训中心、黑龙江省宫颈病变阴道镜培训基地主任单位、黑龙江省预防医学会妇女保健专委会主任委员单位。在妇科恶性肿瘤根治、保留生育功能治疗、宫颈病变早期诊治及预防方面处于省内领先、国内先进地位；在省内率先开展早期妇科恶性肿瘤前哨淋巴结活检技术，显著降低了系统性淋巴结切除的相关并发症。（姜馨艳 周汐遥）