肥胖对麻醉的影响
体重指数BMI(体重／身高2)≧24定义为超重，BMI≧30定义为肥胖，如BMI大于40，则被定义为极度肥胖或“病态肥胖”。健康风险随肥胖程度和腹部脂肪的增加而增高。
肥胖与2型糖尿病、高血压、冠心病、阻塞性呼吸睡眠暂停、退行性关节病、胆石症等多种疾病相关。即使没有明显的伴发疾病，极度肥胖对生理的改变依然十分显著。患者耗氧量增加，并伴随着对肺呼吸功能的显著影响，因而患者经常处于低氧状态，变现为“肥胖-低通气综合症”或明显的失眠呼吸暂停（鼾症），患者经常表现为口干和白天嗜睡状态，长期低氧可增加高血压和心脑血管疾病的风险。
鉴于上述原因，需手术的患者若伴随肥胖，将增加围术期风险。术前可以发生输液困难、体位搬动困难、袖带血压无法测量等问题，同时肥胖患者整个围术期发生吸入性肺炎的概率增高。如果需要全身麻醉，麻醉时可能发生困难气管插管，甚至辅助通气（面罩通气）困难从而危及生命。如果进行椎管内麻醉，可能发生穿刺困难，增加穿刺并发症的发生率。肥胖患者由于脂肪含量高，对一些麻醉药会出现药物需求量估计困难。麻醉医生一般会充分估计以上风险，并制定应对措施。
肥胖患者术后依然面临较大的缺氧风险，应密切监测术后的生命体征，严格控制出院指征，对术后镇痛药物对使用应谨慎。
（ 麻醉科 安一凡 图片来源于网络）
肥胖会给麻醉带来哪些风险？｜世界麻醉日
有患者认为麻醉医生的工作就是“打一针了事”，实际上，麻醉医生负责确保病人在整个手术期间的生命体征稳定，被称为手术中的“生命守护者”。10月16日是“世界麻醉日”，专家提醒，肥胖患者接受麻醉时面临的影响和风险较高，或造成缺氧、苏醒延迟甚至窒息。
图/视觉中国
患者高龄肥胖，麻醉风险高
患者许婆婆（化名）今年70岁，身高155厘米，体重97.5公斤，BMI高达40.8。数月前因脑梗于当地某三甲医院神经内科、ICU进行保守治疗。因出现呕血，经胃镜检查诊断为“胃底贲门癌”。
在脑梗状况稍稳定后，许婆婆转至广州某三甲医院继续治疗，但以身体较差无法耐受手术为由只接受了保守治疗，后来辗转多家医院均因相同原因被拒绝手术。最终，许婆婆及家属前往广州医科大学附属肿瘤医院胃肠外科求医。
由于许婆婆肿瘤侵犯严重，应及时进行手术治疗，但她基础情况较差，除肿瘤问题外，还有脑梗、肥胖等基础疾病，更糟糕的是，患者的右侧颈动脉已经闭塞，左边颈动脉重度狭窄，麻醉过程中稍有不慎就会造成大脑供血中断，进而导致脑死亡。因此，麻醉成了手术中十分重要的一环。
为了让许婆婆得到最好的治疗及康复，胃肠外科、手术麻醉科、ICU等相关科室在术前为患者制定了周密的围手术期管理计划。手术当天，麻醉科团队按计划进行了麻醉诱导及维持，患者手术顺利完成，未发生并发症，术后恢复良好。
主管本次麻醉的主治医师魏巍指出：患者为高龄肥胖患者，合并症较多，麻醉风险极高，术前须做好困难气道管理的准备，术中须密切关注呼吸循环与脑功能稳定和加强脑功能保护及相关监测，并做好术后多模式镇痛及相关疼痛管理。
肥胖患者术中药物代谢较慢
为什么肥胖患者接受麻醉时面临的影响和风险较高？广州医科大学附属肿瘤医院手术麻醉科主任尧永华主任医师表示，如果脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，被称为“中心型”或“向心性”肥胖。这类患者会给自身带来呼吸（睡眠呼吸暂停综合征）、心血管（高血压、冠心病）等各种危及自身生命的疾病。
此外，麻醉临床用药往往是根据体重进行计算，肥胖患者容易导致药物剂量偏大，造成药物代谢减慢，进而苏醒延迟。肥胖患者术中由于药物代谢相对缓慢，以及呼吸功能下降，因此在拔管时需特别谨慎。例如合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的肥胖患者，在不清醒时拔管可能引起舌后坠，造成缺氧，加重苏醒延迟，严重时将导致窒息死亡。
那么，如何应对肥胖患者的麻醉风险呢？麻醉医生会术前评估做预案、术中加强监测和遇事及时处理，最大程度降低伤害的风险。麻醉前一天，麻醉医生进行术前访视，了解病情并制定个体化的麻醉方案和选择合适的麻醉药物。麻醉期间，麻醉医生对各项生命体征加强管理，并应用超声等辅助技术指导完成血管穿刺和“半麻”操作。
文｜记者 朱嘉乐 通讯员 魏彤
【临床案例分享】 病态肥胖的麻醉管理
病例汇报
患者 女48岁 身高163.5cm 体重99.5kg 体表面积2.186m2 ，体重增加10年入院。
现病史
患者既往体健，10年前体重75公斤，因针灸理疗减重后体重较前明显增加，目前体重99.7公斤，运动一般，血脂不高，有夜间睡眠打鼾情况，无夜间憋醒，不伴有血压、血糖异常，无痤疮、声音低沉、体毛增多，无畏寒、有怕冷、双下肢浮肿，无乏力，懒言少语，无皮肤瘙痒、疼痛，无视物模糊或飞蚊症，无复视等表现。曾尝试节食、运动方法减重，体重无明显减轻。喜食面食，量较多，无烟酒嗜好，无饮食、性格等改变，月经规律正常，大便未见明显异常，偶有漏尿，小便色黄。
既往史
既往健康状况一般，风湿关节炎病史15年，未治疗，否认“高血压病”及“糖尿病”病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，于半年前行“左手腕骨折”手术，2年前行γ刀治疗颅内血管瘤。否认外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，无食物过敏史。
体格检查
体温： 36.5℃ 脉搏：70次/分 呼吸：20次/分 血压148/98mmHg
一般情况：发育正常，营养过剩，面容正常，体型肥胖，表情自然，体位自动，神志清楚；查体合作，言语流利。
腹部：视诊：腹部外形饱满肥胖，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，无手术瘢痕，腹围116cm。触诊：腹肌紧张度：软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，双肾未触及，未触及包块。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋缘，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常存在，4-5次/分，无气过水声，无血管杂音。
术前实验室检查
血常规
凝血四项
生化
甲状腺激素1
甲状腺激素2
心脏超声
胸部腹部盆腔CT
初步诊断
1.病态性肥胖
2.风湿性关节炎
手术前生命体征
血压 148/98mmHg 脉搏70次/分 呼吸20次/分
手术过程
11:40入手术间
11:54麻醉开始
11；58插管
11:59机械通气开始 潮气量550ml 吸呼比1:2 气道压20cmHo2
12:10建立气腹
12:13手术开始
13:17关气腹
13:26手术结束
13:42拔出气管导管
13:50出手术室
手术操作
麻醉满意后取平卧位“大”位，常规消毒铺巾，与脐部上方小切口，置入穿刺孔，置入操作器械，建立气腹，置入腹腔镜探查见：胆、胰、脾均未见明显异常，肝脏呈脂肪肝表现，腹、盆腔无腹水，腹腔网膜肥厚。行腹腔镜下辅助袖状胃切除术。手术顺利，右上腹引流管一根接负压球。术毕待病人完全清醒后拔管送回病房。
思考与讨论
1.什么是病态肥胖？
2.病态肥胖的麻醉要注意什么？
病态肥胖是指由于营养摄入过多，体力活动不足，内分泌代谢疾病等原因导致脂肪堆积过多，体重超过正常水平的一种疾病。正常情况下，成年女性的体重是在50-60公斤之间，成年男性的体重是在60-80公斤之间，而成年女性的腰围是80-85cm之间，成年男性的腰围是80-95cm之间，如果体重超过以上数值，可以初步诊断为肥胖症。。
病态肥胖的麻醉的困难
1.重度肥胖患者合并症多。
2.肺顺应性差：腹腔镜气腹对呼吸循环干扰较大，气腹是气道压力明显增高。
3.呼吸功能：呼气末肺容积减少，出现呼吸力学的改变，肺顺应性下降，气道阻力增加，气道反应增加。
4.循环系统肥胖患者容易发生高血压，因左心室负担加重，可致左心室扩张及代偿性肥厚容易促发心肌梗死和脑血管意外。
病态肥胖的麻醉要点
病态肥胖患者常合并心血管及呼吸系统疾病，心肺储备功能及机体代偿和应激能力降低，麻醉风险加大。术前要询问病史做好呼吸系统和循环系统评估，认真评估上呼吸道通畅程度，是否伴有睡眠呼吸暂停综合征。
入手术室要注意患者的体位，头高平卧位，并预先给予面罩吸氧去氮。术前可给予抗酸药物提高胃液PH值。做好困难插管的准备，必要时可清醒插管。术中要气腹，腹内压升高使膈肌上抬潮气量下降功能残气量小于闭合气量，发生通气血流比值失调。
术中应采取低潮气量、高呼吸频率的方式加大通气量，降低高压肺损伤相关并发症，改善氧合。术后进入ICU呼吸机治疗。掌握拔管指证。并采用头高脚低位有利于保持气道通畅。
安徽医科大学附属济民肿瘤医院麻醉科 冯艳
【温馨提示】点个关注，这里有大量专业的医学科普，为您揭秘手术麻醉的那些事儿~