乙肝患者“肝弹”硬度值高，该怎么办？请你收下医生的分析与建议
#「闪光时刻」主题征文 二期#
一位由乙肝大三阳变成乙肝小三阳的乙肝患者，男，35岁，身高172cm，体重85kg，肝功能正常，病毒DNA（HBV DNA）量2次方，乙肝表面抗原（HBsAg）7000，肝硬度值10.6，B超提示“中度脂肪肝”。
患者吃了三个月的恩替卡韦，因肝功能转氨酶稍高，最近吃了两个月的六味（大概是一种中成药保肝药）和水飞蓟宾，同时还吃了两个月的中药。
他问我：现在的情况，应该怎么治疗？肝硬度这么高，还需要吃什么药？
我们首先要确定一下他得了什么病，也就是诊断。
第一，考虑患者为“非活动性慢性乙肝病毒感染”。
第二，脂肪肝（中度）。如果没有喝酒的话，一般属于非酒精性脂肪肝。
第三，肥胖。但要注意是否同时合并有高血压、糖尿病、高脂血症等心血管和代谢疾病。
关于乙肝的“非活动性”，这个可能不太好理解，其实通俗地说，就是没有肝炎活动。
目前只是通过他的肝功能正常来判断没有活动性，这只是粗略的判断。
事实上，有一部分肝功能正常的人，也可能会有肝炎活动。这种情况，需要通过肝穿做病理组织检查才能确定。
如果患者不愿做肝穿，就没法确定肝炎活动或者纤维化吗？
那也不一定。
这个时候，就需要可以参考一下肝弹性检查，也就是“肝弹”，这个检查的结果以肝脏硬度值多少来表示。
患者的肝硬度值是10.6，有点高，但其实又不算太高。
肝脏的硬度检查，对于较明显的肝纤维化和肝硬化诊断比较准确，但对于轻度的纤维化检测的敏感性不是很高，无法辨别轻中度肝纤维化之间的区别。
因为大约10%的轻度肝纤维化患者，他们的肝硬度值可以是正常的。
肝硬度值越高，说明肝脏越“硬”。
1、大于7-9，是轻度或中度肝纤维化的灰色区域。
2、大于9-12，可以判定为中度以上肝纤维化。
3、大于18，绝大多数已经有肝硬化了。
不过，在临床上，肝脏的硬度值受很多因素的影响，有时候并不完全准确。
比如说，能够使肝脏肿胀的病变，一般都可以使肝的硬度值增高，最常见的是炎症和脂肪肝。
其中的原因是，肝脏肿胀了，而包裹肝脏的包膜弹性有限，使得肝脏的质地变实和变硬，硬度值就会变高。
我们可以做个简单的实验。
用一个没有多大弹性的塑料袋，里面填充软的东西，填充的东西越多，袋子的外表就会显得越扎实，触碰时就越容易感觉到硬。
在炎症和脂肪肝的情况下，肝脏的实体都会肿胀。当这些因素去除之后，硬度值会下降直到正常，这就很容易造成几次检查的弹性值波动幅度较大，让人怀疑检查的真实性和准确性。
因此，建议有肝炎发作的人，在检测肝脏弹性值的时候，要看一看谷丙转氨酶的情况。
如果谷丙转氨酶是升高的，则需要在谷丙转氨酶水平稳定三个月后，再次检测肝脏硬度值，这时候检测的数据较为可靠。
有一些已经肝硬化的患者，如果还处在早期阶段，经过长期的抗病毒治疗以后，检测的肝硬度值，会随着纤维化的逆转而逐渐降低。
已经分析完了患者的情况，推测他的肝硬度值高跟脂肪肝有很大的关系。治疗的重点，应该暂时放在脂肪肝上面，然后再考虑乙肝的治疗。
以下，是龙医生给这位患者的一些实际建议。
1、控制饮食患者有肥胖，中度脂肪肝。能量的摄入过多，不消耗就转化为脂肪储藏在体内。
这个时候，就要控制饮食，尤其是要控制高脂肪食物。比如肥肉、油腻的食物、动物内脏、动物油，等等。
要增加蛋白质的摄入，维持营养素的均衡全面，多吃鸡蛋、瘦肉和鱼，多喝牛奶，最好是脱脂牛奶，酸奶也是很不错的。
单一的食物，不利于脂肪肝的康复。饮食要多样化，除了蛋白质高的食物之外，还要多摄入蔬菜和水果。
蔬菜、水果的品种，最好大于五种以上，如蘑菇、花菜、各种绿叶蔬菜、豆制品、西红柿、胡萝卜，等等日常的蔬菜和水果，都是可以的。
像这位朋友的情况，不主张啥事也不做的休息，应该“动”起来，消耗过剩的能量。但过度的运动，有可能会加重肝脏的负担，所以运动强度应该循序渐进，不要着急。
一开始以散步、快走为主，每天半小时以上。
然后，逐渐适应为中等强度的有氧运动，比如说游泳、太极拳、乒乓球等。
每周可以休息1~2天，期间也可以适当地增加一些肌肉力量的训练，但负荷不可太重，去健身房里面使用哑铃和杠铃锻炼，也是可以考虑的，以不产生明显的肌肉酸病为度。
先不着急抗病毒，因为现在抗病毒的指征还不是非常明确，建议通过以上的方式治疗三个月。
三个月后，系统的复查一下，包括高灵敏度的乙肝病毒DNA、肝功能、甲胎蛋白、B超，“肝弹”、肾功能、血小板、乙肝两对半、血脂，等等。
在出现乙肝病毒DNA可以检测到，肝脏的硬度值仍然大于9.0，B超实质回声增粗，肝功能谷丙转氨酶大于30等情况下，建议可以考虑抗病毒治疗，饮食控制和锻炼的治疗方式不变。
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肝脏中发现新型“肥胖因子”
科技日报讯 （通讯员杨雪 记者刘志伟）近日，武汉大学生命科学学院宋保亮教授团队发现，肝脏分泌的GPNMB蛋白，是一个新的“肥胖因子”，它通过上调脂肪组织的脂质合成基因、抑制机体产热，最终引起肥胖及胰岛素抵抗，而利用抗体中和血液GPNMB对肥胖和糖尿病有良好治疗效果。
近日，《自然》子刊《自然⋅代谢》在线发表了这项研究成果。同期杂志也发表预告对此进行了专题报道。论文题为《肝脏分泌的GPNMB蛋白促进白色脂肪组织脂质合成、加剧肥胖和胰岛素抵抗》。
根据世界卫生组织统计，2016年，18岁及以上的成年人中逾19亿人超重，其中超过6.5亿人肥胖。肥胖可受遗传和环境等多因素影响，它不光影响体型，还是糖尿病、脂肪肝和心脑血管等疾病的重要危险因素。生命体作为一个有机整体，其脂质代谢过程除了在细胞内受到严格的调控之外，各个组织器官之间也存在多种形式的相互作用。
宋保亮前期研究发现，在肝脏中特异敲除泛素连接酶gp78（L-gp78-/-）可导致SREBP通路抑制。有趣的是，研究人员发现在肝脏合成脂质能力下降的同时，脂肪组织脂质合成能力会代偿性上调，这表明肝脏分泌某种“肥胖因子”，促进脂肪组织脂质合成。
从这个现象出发，研究人员发现了肝脏分泌的GPNMB蛋白能显著加重肥胖程度，增加脂肪组织脂质合成能力，抑制机体产热，降低能量消耗，加重胰岛素抵抗。而GPNMB中和抗体能有效逆转肥胖小鼠的表型，减少脂肪组织重量，降低脂肪组织脂质合成基因的表达，促进脂肪组织产热，并减轻胰岛素抵抗。该研究成果表明，GPNMB就是一个新型“肥胖因子”，并证明靶向GPNMB可有效治疗肥胖和糖尿病。
肝弹值怎么看？肝弹指数多少算肝纤维化呢?一文说清
随着生活水平的提高和生活方式的改变，肥胖、大量饮酒的人越来越多，因此脂肪肝的患病率也与日俱增。由于担心肝脏患病，有不少人特意到医院要求专门检查肝脏。除了抽血化验肝功和肝脏B超检查，医生常常还要建议患者做一下肝弹值检查。
那么，什么是肝弹值，对评估肝脏疾病状况有什么作用？
一、肝弹值的概念
肝硬度值是通过瞬时弹性成像技术，利用探头上的振动器发出低频弹性波，将机械脉冲传输到肝脏组织中，然后超声换能器发射超声波以跟踪弹性波传播并测量其速度，从而计算出肝脏的硬度值。这一技术能够无创、快速、准确地评估肝脏的硬度状态。
二、肝硬度值与肝纤维化程度的关系
肝弹值的正常范围：正常情况下，人体健康状态下的肝脏硬度数值范围为2.8~7.3kPa。当数值越大时，则表示该患者可能存在着更加严重的纤维化或硬化问题。
肝纤维化判断：
如果数值在7.3-9.5kPa之间认为有轻度肝纤维化。在9.5-12.5kPa之间认为有中度肝纤维化。数字在12.5-17.5kPa之间认为是有进展性肝纤维化，大于17.5kPa认为已经到了肝硬化。
肝纤维化程度分期：肝脏纤维化是各种慢性肝病的共同病理改变，是各种肝损伤的后续表现，分为肝纤维化早期、中期、晚期以及肝硬化四个阶段。随着肝纤维化程度的加重，肝硬度值也会相应增加。
三、肝弹值检测的临床意义
1.辅助诊断：肝硬度值检测可以作为辅助诊断工具，帮助医生判断患者是否存在肝纤维化以及纤维化的程度。
2.监测病情变化：在治疗过程中，定期监测肝硬度值可以评估治疗效果，及时发现病情变化。
指导治疗：根据肝硬度值的变化，医生可以调整治疗方案，采取更加针对性的治疗措施。
四、注意事项
影响因素：年龄、性别、体重、肝脏炎症程度、进食情况、肥胖、肋间隙狭窄、腹水等因素都可能影响肝硬度值的检测结果。因此，在进行肝硬度值检测时，需要综合考虑这些因素对结果的影响。
结合其他检查：肝硬度值检测虽然具有无创、快速等优点，但并不能完全替代其他检查方法。在诊断肝纤维化时，还需要结合肝功能检查、病毒复制情况等血液检查以及超声、CT等影像学检查进行综合判断。
综上所述，肝弹值是评估肝纤维化程度的重要无创诊断技术之一。通过定期监测肝硬度值的变化，可以及时发现并评估肝纤维化的程度，为临床诊断和治疗提供有力支持。