科学家重新定义肥胖，你一直在用的金指标要变了
长期以来，作为衡量一个人是否肥胖的最常用指标，BMI可谓尽人皆知。如今，科学家最新达成的共识，撼动了这一金标准的根基。它不再是临床诊断个体肥胖的唯一指标，而是仅用作人群层面的健康风险可选指标。肥胖被正式视为一种慢性疾病，新的分层诊断体系有助于减少体重偏见和污名。
撰文 | 李娟
身体质量指数（BMI），或许是最出圈的医学术语。它的测量和比较都很方便，用体重除以身高的平方就能得出结果，用来衡量一个人是否肥胖。在减肥界，BMI尤其被奉为“金标准”；而在学界，BMI也广泛应用于肥胖相关的流行病学研究。
然而在实际应用中，这一金标准经常碰到例外情况，从而局限其对肥胖的诊断。例如，肌肉发达的壮汉可能被归为肥胖，而BMI正常的人却可能有着过多的脂肪。究其原因，是BMI这一数值无法反映身体脂肪（皮下脂肪、内脏脂肪、肝脏胰脏或心脏等器官的异位脂肪）的具体分布和含量，也无法判断过量的脂肪是否对健康构成威胁。
2025年1月14日，一组由全球58位研究人员组成的《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》委员会发布最新重大报告指出，BMI不是临床诊断个体肥胖的唯一指标，BMI应仅用作人群层面的健康风险可选指标，用于流行病学研究或筛查目的。个体肥胖的界定关键在于脂肪过量是否已经导致器官功能障碍。
全球超过75个专业组织认可了这份报告，包括美国心脏协会、欧洲内科医学联盟和世界肥胖联合会。可以说，就“肥胖的界定和诊断”达成了全球专家共识。
给肥胖分类
在报告中，研究人员提出了“临床肥胖症（Clinical Obesity）”和“临床肥胖前期（Preclinical Obesity）”的全新分层诊断体系。
其中，“临床肥胖症”指的是过量脂肪已对机体造成功能性损害，无论是否存在代谢异常。例如，脂肪堆积可能导致肌肉骨骼损伤、呼吸系统问题、心脏负荷增加，从而影响日常生活。新体系将临床肥胖症视为一种慢性疾病，其诊断标准包括确认脂肪过量（如BMI结合腰围或直接脂肪测量）以及出现器官功能障碍或行动受限。
确诊后，临床肥胖症患者应获得及时、基于证据的综合医疗管理。除生活方式干预外，或需要药物治疗或手术治疗等更积极的治疗手段。临床肥胖症的治疗重点是改善或逆转器官功能障碍，并恢复个体的正常生理功能。成功治疗的标志应该是症状的改善和器官功能的恢复，而不仅仅是单纯的体重减轻。
“临床肥胖前期”则描述了体脂率超标、但尚未造成器官功能损害的个体。这类人群可能处于肥胖发展的早期阶段，或仅表现出脂肪储存过多，但并未影响健康。因此，临床肥胖前期不是一种疾病，但需要密切监测，以防止其发展为临床肥胖症或引发其他肥胖相关疾病。特别是对于高风险个体，如有家族遗传、体脂分布异常或特定疾病背景的人群。通常包括采取积极的生活方式干预措施，如改善饮食习惯、增加体力活动等。
以上分类填补了以往定义的空白，将肥胖从单纯的“体重问题”转变为“器官功能损害的疾病”，明确区分了肥胖作为疾病（临床肥胖症）与肥胖作为风险状态（临床肥胖前期）的不同，这也决定了后续干预治疗方案的不同。
柳叶刀糖尿病和内分泌委员会提出肥胖界定和诊疗体系 | the lancet
值得强调的是，临床肥胖前期不同于代谢健康型肥胖（metabolically healthy obesity），因为它的定义基于所有可能受肥胖影响的器官功能均保持正常，而不仅限于代谢系统。肥胖不仅通过影响代谢调节系统引发疾病，还可能通过改变多个器官系统的功能导致健康问题。因此，即使某人的代谢功能正常，但如果由于脂肪过量已表现出心血管、肌肉骨骼或呼吸系统的症状和体征，该个体仍然符合临床肥胖症的诊断标准。
那么，对于血脂高的人，该如何界定？报告指出，临床肥胖症的代谢诊断标准是同时存在高血糖、低HDL和高甘油三酯。如果一个人体脂超标且仅有单一的代谢异常（例如血脂异常），则不符合临床肥胖症的标准，而应归类为临床肥胖前期。
临床肥胖症的诊断标准，上图为成人，下图为未成年人 | the lancet
这一分层框架的建立使肥胖的诊断更具科学性，从而可以更合理地分配医疗资源，让真正需要医疗干预的患者获得精准治疗。同时，该体系也有助于减少肥胖污名化。长期以来，肥胖常被认为是单纯的生活方式问题，而新的标准强调肥胖是一种需要医学管理的复杂疾病，而非道德或意志力的缺陷。
肥胖到底是不是疾病？
关于肥胖到底应不应该被视为一种慢性疾病的争议由来已久。很多人对此持反对态度，主要观点如下：
首先，BMI不足以作为疾病诊断标准：尽管在人群水平上，BMI、肥胖度和疾病患病率之间存在明确关系，但BMI和脂肪量并不能提供个体健康状况的信息。有些BMI超标的人（如运动员）并不一定有健康问题。仅凭BMI诊断可能导致过度医疗，同时也可能导致诊断不足。
其次，肥胖只是“风险因素”：传统医学观点认为，疾病应具有特定的病理生理机制和临床表现，而肥胖更像是诱发其他疾病的危险因素，而非一种独立疾病。例如，高血压和高胆固醇被认为是心脏病的风险因素，但它们本身并不会被归类为“疾病”。
另外，肥胖具有高度异质性：有些肥胖者可能终生健康，无明显器官损害或代谢异常，而另一些人则在轻度超重时已出现严重的健康问题。因此，统一将肥胖归类为疾病，可能忽视个体差异。
肥胖界定和诊断新体系的建立，从多个角度减少了争议。
首先，新体系引入多维度诊断标准，取代单一BMI标准。新报告强调，在肥胖诊断中，BMI不是单一指标，还需结合腰围、体脂率、器官功能测试（如转氨酶水平、胰岛素敏感性）等多个因素进行综合诊断。
其次，肥胖可导致疾病的研究证据充分说明，肥胖不只是风险因素。研究表明，过量脂肪不仅是其他慢性病的风险因素，还可以直接损害器官，加速疾病进程，比如从脂肪肝到肝纤维化，从胰岛素抵抗进展为II型糖尿病，从心脏负荷增加进展为心衰、心律失常，从呼吸受限进展为睡眠呼吸暂停综合征。
最后，新体系引入“临床肥胖前期”的概念，让肥胖的高度异质性有了更清晰的阐释。新定义承认并非所有肥胖者都患有疾病，只有当过量脂肪导致器官功能受损时，才定义为“临床肥胖症”，从而避免了过度医疗化。同时，报告也指出，正因肥胖的高度异质性，未来的研究需要进一步特征化，并开发肥胖的分期和评分系统，以辅助预后评估指导治疗。
对抗肥胖偏见和污名化
“管住嘴、迈开腿”——这种传统公共健康宣传过度强调肥胖是个人责任，而忽视了肥胖背后的生物学机制，如激素调节异常、遗传易感性等。此项柳叶刀报告中指出，体重偏见（Weight-based Bias）和污名化（Stigma）不仅是社会不公的体现，更是阻碍肥胖有效防治的关键因素。
如今，许多健康类节目和社交平台内容强调意志力在减重中的作用，肥胖被频繁描绘为“缺乏自控力”“个人失败”。有数据显示，19%至42%的高BMI成人（尤其是女性）报告经历过体重歧视，而40%至50%的减重人群存在内化的体重污名，即他们将“懒惰、贪吃”的社会负面评价内化为自我认知，对心理健康造成损害。这种污名化还加剧了社交孤立，降低了肥胖者的运动意愿，促进了久坐和情绪性进食的恶性循环。
在医疗场景中，体重偏见的现象也时有发生。例如，医护人员的偏见可能导致肥胖者被贴上“不配合治疗”的标签，还可能进一步引发诊断不足、治疗延误和沟通障碍等一系列问题。例如，由于缺乏合适的检查工具或设备的不匹配，肥胖者更少接受如宫颈涂片、乳腺检查等常规筛查；部分医生认为“减肥是患者自己的责任”，从而忽视了手术等有效治疗手段。这些偏见使得肥胖者在面对医疗系统时感到无助和回避，进一步延误了干预时机。
再看新体系，它不仅能更精准地区分个体的健康状态，还能从根本上帮助减少污名化。
首先，新体系指出肥胖是疾病，而非“懒惰”所致。新体系强调，肥胖的发生受基因、神经内分泌、代谢调节等因素影响，并非仅仅是生活方式的结果。因此，肥胖者与糖尿病或癌症患者一样，应该被视为需要医学干预的群体，而非被责备为“个人失败”。
其次，新体系改善医疗方案，提高诊疗公平性。过去，许多医疗保险和健康政策只覆盖“有并发症的肥胖者”。新体系强调临床肥胖前期的风险可控性及临床肥胖症的医学属性，提升了临床干预的紧迫感。保证尚未出现并发症、但器官功能已经受到影响的肥胖者，也能够及时获得医疗干预。
此外，新体系减少“以瘦为美”的社会误导。新的肥胖诊断分层体系让公众认识到，健康比体重更重要。许多体重稍高但健康的个体将不再被贴上“病态”标签，纠正“肥胖=不健康”的片面认知。
因此，最新的肥胖界定和诊疗体系可以纠正公众、肥胖者、医疗专业人士和政策制定者中普遍存在的误解和偏见，有效避免误导决策。
新体系，新挑战
要让新的分类系统被广泛采用，它必须具备快速、廉价且可靠的特点。但目前看，是存在一定困难的。新体系要将BMI与其他方法结合。例如体脂率，通常认为男性体脂超过25%、女性体脂超过30%–38%时为过量。然而，直接测量体脂较为复杂，且费用较高。研究人员建议采用其他健康指标来代替，如腰围、腰臀比或腰高比，但显然都比测量BMI要繁琐。
具体到我国，这一框架的落地也面临许多挑战。
西安交通大学医学部副主任、全球健康研究院院长王友发教授对笔者表示：“柳叶刀委员会对肥胖的界定和分类，有助于实现肥胖的分级管理和精准干预。然而，预计在我国肥胖人群中的实践会面临很大困难。我们亟需制定更加具体的肥胖政策与公共健康项目，建立全社会支持系统，以应对更新后的肥胖界定标准带来的挑战。”
首先，在我国推广身体脂肪成分分析方法，并不是易事。王友发指出，体脂诊断高精度设备的成本较高，我国基层医疗机构缺乏技术支持和专业培训。此外，这方面政策相对滞后，尚未将这些方法纳入国家级健康筛查和医保报销体系。
就医学诊断方法来说，目前尚缺乏精准、易用的生物标志物来鉴别临床肥胖症和临床肥胖前期。“现阶段，我们推荐居民自测腰围，其帮助反应腹部脂肪积累。我们可以实行分级诊疗的方案，即基层医院、二级医院、三级医院分别采用腰围、肝脏超声、人体成分分析仪作为腹部脂肪评估手段。”北京大学人民医院内分泌科罗樱樱主任医师表示。
“腰围的增大往往反映了内脏脂肪的积累，特别是腹部肥胖，也称为中心性肥胖。在体脂比例和腰围相当的情况下，中国人的内脏脂肪积累相较于白人更为显著。我国成年男性腰围≥90 厘米，成年女性≥85 厘米就可判定为中心性肥胖。”西安交通大学全球健康研究院孙晓敏副教授表示。
目前，我国成人中已有半数处于超重和肥胖，其中34.3%为超重，16.4%为肥胖。预测至2030年，中国超重与肥胖的成人、学龄儿童及青少年、学龄前儿童的比率或将分别达到65.3%、31.8%及15.6%，涉及人数可能攀升至78995万、5892万和1819万，到2030年归因于超重肥胖的医疗费用可能将为4180亿元人民币，约占全国医疗费用总额的22%。
2024年，国家卫健委体重管理指导原则提出成人体重管理规范流程（下图），与柳叶刀委员会提出的最新临床肥胖诊断框架基本一致。
图源：国家卫健委体重管理指导原则（2024年版）
在肥胖研究方面，我国目前出台的肥胖防控指导意见很多主要基于国际数据，缺乏本土研究支持，因此，亟需更广泛的长期研究来优化成人和未成年人肥胖的管理。
“在我国，处于‘临床肥胖前期’的人数非常多，如何避免其发展为‘临床肥胖症’，应该具体采取哪些干预措施，目前我们的本土化科学证据还没那么充分”，西安交通大学全球健康研究院刘鑫教授对笔者表示。
“之前的研究证据大多在设计之初并没有严格区分肥胖分期。接下来我们需要良好设计的前瞻性队列研究，以及更有针对性的随机对照试验，以寻找更多本土化防控肥胖的方案。”
针对未来的肥胖临床研究需要做出哪些调整，广东医科大学附属医院内分泌科杨菊红主任医师提出，我们可以按照新体系的概念进行分期分析，明确不同人群的获益风险比；增加对肥胖进展/逆转过程的长期追踪；利用代谢组学、基因组学等工具，探索不同分期的分子机制差异；通过真实世界研究，观察分期管理在临床实践中的效果，弥补随机对照试验的局限性。
此外，柳叶刀报告强调，目前肥胖的病理生理机制仍不完全清晰，脂肪组织如何具体导致系统性疾病（如心血管疾病、神经退行性疾病）仍需进一步研究。而且，当前肥胖治疗以生活方式干预、药物治疗、手术为主，但药物治疗的长期安全性、手术对代谢的长期影响有待进一步明确。
致谢感谢《柳叶刀·糖尿病与内分泌》委员会成员之一、华中科技大学同济医学院公共卫生学院潘安教授对本文的指导。
参考文献
[1] Definition and diagnostic criteria of clinical obesity.Rubino, Francesco et al.The Lancet Diabetes & Endocrinology . https://doi.org/10.1016/ S2213-8587(24)00316-4
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[3] Zeng Q, Li N, Pan X-F, et al. Obesity in China 2. Clinical management and treatment of obesity in China. Lancet Diabetes Endocrinol 2021; 9: 393–405.中文版：《中国肥胖临床管理和治疗》
[4] Wang Y, Zhao L, Gao L, Pan A, Xue H. Obesity in China 3. Health policy and public health implications of obesity in China. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021; 9:446-461.中文版：《肥胖问题对中国公共卫生的影响和政策应对的启示》
[5] 2024 版《肥胖症诊疗指南》。国家卫生健康委办公厅。
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肥胖的判定标准到底是哪个？BMI、腰围、腰臀比、体脂百分比
当今社会，在人们生活水平提高的同时，越来越多的人加入了肥胖的群体。而肥胖又往往与心血管疾病、糖尿病等密切相关，故客观地判断肥胖很有必要。迄今，人们仍习惯沿用传统的理想体重或身体质量指数来判断肥胖，而这两种方法都有一定的片面性。在实践中，人们往往将肥胖与体重过重相混淆。实际上肥胖与体重过重是两个不同的概念。从人体组成成分分析，体重过重可表现为两种情况：一是瘦组织群丰富，体脂并不多，如运动员；另一种情况是体脂过多，这才是真正的肥胖。另外有些人体重虽处于理想范围内，但瘦组织群较少而体脂含量相对过多，确切地说，这部分人也属于肥胖，俗称“隐性肥胖”。然而，这部分人往往被忽视。
BMI反映了体重与身高之间的关系，WHO一直将它作为判别人体胖瘦程度的一项重要指标。BMI=体重(kg)/[身高(m)]²。例如，某男性体重68kg，身高1.80m，体重指数就是20.99，即68kg÷(1.80m×1.80m)=20.99kg/m²。BMI是个指数，是通过身高、体重计算出来的派生指标，通常情况下可以不标单位。比利时统计学家和天文学家奎特雷，在19世纪30年代发明了这个指数。但是直到20世纪80年代，公共医疗卫生机构才广泛采用它作为鉴定个体是否面临心脏病、高血压、糖尿病、脑卒中以及一些癌症等疾病危险的重要指标。
目前，对BMI分层尚有不同标准。国际肥胖问题工作组(International Obesity Task Force，IOTF)认为18.5
BMI可以用于判断普通人是否超重和肥胖，是身体成分判别的一个简易指标，其特点是：目前国际公认的判断人体肥胖程度的方法；方法简易，只需测量身高和体重；适用于普通人群筛查；不适用于运动员和经常运动的人群。BMI标准的确定是根据流行病学调查结果得出的，相关研究表明，BMI超过24时，肥胖相关疾病的发生率和死亡率显著升高。众多研究表明BMI的增高并超过肥胖切点会成为许多慢性病的危险因子，包括冠心病、高血压、高脂血症、高胆固醇血症、糖尿病、脂肪肝等。而且BMI与慢性病以及总死亡率成U形曲线关系。
肥胖固然不是件好事，但体重也应保持在正常范围。BMI<18.5为体重过轻，也是不正常的表现，会增加患其他疾病的危险性，如营养不良、感染、精神神经系统及消化系统疾患。
BMI的缺点是不能准确地描述体内脂肪的分布情况，不能区分脂肪和肌肉的质量，导致肌肉发达的人往往容易被误判，因此，它更适用于群体体重超重与肥胖的判别。根据这一标准，很多运动员也属于肥胖。例如，阿诺德·施瓦辛格，当他拿到“宇宙健美先生”称号时，他的BMI是33。这很令人困惑，也让一些专家质疑把该指数作为健康标尺的可靠性。当衡量体重与心脏病风险的关系时，不是一个数字就能说明问题的，身体中的脂肪比例、体质指数和腰围等数据同样重要。尽管如此，这个指数仍是被广泛使用的健康标准，主要是由于它易于计算，而且花费较少，用途广泛。
二、腰围、腰臀比、腰围身高比【小贴士】肥胖产生的原因
1.遗传
(1)生物性遗传。体内物质代谢较慢，物质合成的速度大于分解的速度。
(2)生活习惯性遗传。有研究表明，父母中有一人肥胖，则子女有40％的概率肥胖，父母双方皆肥胖，子女肥胖的概率为70%-80%。这主要是因为遗传了父母“错误的饮食习惯”。
2.营养过剩
3.缺乏运动和体力活动
4.其他
(1)某些疾病和服药。如病理性肥胖，也称继发性肥胖。
(2)心理原因。为了解除心情上的烦恼、情绪上的不稳定，不少人也是用“吃”来发泄，饮食过量而导致肥胖。
(3)研究表明肠道细菌也会导致肥胖。归结起来，就是消耗小于摄入。
与BMl一样，腰围、腰臀比、腰围身高比都是反映肥胖的简易指标，但各有侧重。腰围(waist circumference，WC) 被证明与计算机断层扫描得到的内脏脂肪含量有很强的相关性，是反映腹部脂肪最直观的指标，也是WHO推荐的用于评价中心性肥胖的首选指标。腰围反映了脂肪总量和脂肪分布在腹部的综合指标，单纯腰围大的人称为腹型肥胖、苹果型肥胖，亚洲人倾向于腹型肥胖，而男性容易发生腹型肥胖。女性脂肪易堆积于臀部和大腿，称为梨型肥胖。由于内脏脂肪比皮下脂肪更容易引起高脂血、二型糖尿病、冠心病等，所以要求将腰围控制在正常范围内。中国肥胖问题工作组推荐筛查标准：男性正常腰围≤85cm；女性腰围≤80cm。
腰围只是一个单一测量指标，始终存在同一腰围的人具有不同体型的可能。而腰臀比(waist-to-hip ratio，WHR)在腰围的基础上矫正了臀围，是一个独特的衡量向心性肥胖的指标，很多研究认为，脂肪积累在臀围往往比积累在腹部更好。但是，腰围和臀围均属于动态变化指标，腰臀比相近的个体体重可以相差很大，并且臀围往往测量不够准确，影响腰臀比的实际应用。腰围身高比(waist-to-height ratio，WHtR)，又称中心型肥胖指数(index of central obesity，ICO)，是近来国内外研究的热点。当身高差别较大时，仅用腰围评价中心性肥胖可能引起误判，因此，国内外许多学者建议将此指标作为中心性肥胖的评价指标。
WHO推荐的亚洲人种腰臀比判断标准：男性≥0.90、女性≥0.85为中心性肥胖（腹型肥胖）。腰围身高比国内外比较公认的诊断切点是：>0.5为中心性肥胖，即腰围不超过身高的一半者为健康体型。
三、体脂百分比【小贴士】脂肪的能量
一名脂肪含量20%、体重80kg的人，体內脂肪的总重量是16kg，这些能量恰好够一辆捷达跑完200km。
1g糖氧化可产生约4kcal的能量，也就是16.7kJ的热量。蛋白质的能量与碳水化合物相当。而1g脂肪则有9kcal的热能（约37.6kJ）。
体脂百分比也称体脂率，是较精确判别体型和肥胖的指标，可通过皮褶厚度法、水下称重法、生物电阻抗法、空气置换法、双光子法等进行测定，其中，水下称重法是“金标准”。中国人成年男子的身体脂肪含量一般占体重的12%-20％，≥25％为肥胖；成年女子的脂肪含量一般占体重的20％-28%，≥30％为肥胖。
标准体重法是用身高减去常数得到相应的标准体重。这个方法简单且沿用已久，但不够精确。随着高科技身体成分测量仪的兴起和广泛使用，标准体重法已较少使用。
标准体重计算：
男性标准体重=身高(cm)-105
女性标准体重=身高(cm)-100
判断值计算：
（实际体重÷标准体重）×100
实际体重与标准体重的比值/%，对应体型及肥胖程度（<90超轻，90~110正常，>110超重，>120轻度肥胖，>130中度肥胖，>140重度肥胖）。
综上所述，体脂百分比是判断肥胖最精确的指标，BMI、腰围、腰臀比、腰围身高比可以在一定程度上反映普通人群（非运动员或经常健身人士）的肥胖程度，标准体重法不够精确，已较少使用。
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不良体态往往可能导致肌肉疼痛、关节活动障碍或全身不适。
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肥胖悖论，像薛定谔的猫！Physiol Rep杂志综述
临床观察到，当发生急性心血管失代偿时，肥胖患者可能有生存获益，即存在“肥胖悖论”。这显然与肥胖的流行病学背道而驰，流行病学研究发现，肥胖会增加慢性病风险。
近日，Physiol Rep杂志上一篇综述就肥胖悖论进行了阐述。
最初研究者是在透析患者发现肥胖悖论，随后在心力衰竭、心肌梗死、急性冠状动脉综合征、慢阻肺、类风湿关节炎和养老院老年人中也发现了这一现象。应该指出的是，肥胖悖论与流行病学数据并不矛盾，即肥胖使人们易患慢性病。肥胖悖论指的是，一旦患上慢性病，肥胖在失代偿期提供了一种防止死亡的保护机制。
科学界对肥胖悖论存在分歧，一些人支持肥胖悖论，而另一些人则称之为体重指数（BMI）悖论。
1 对肥胖悖论的反对
对肥胖悖论持反对态度的学者认为：身体脂肪可能在低营养时期提供生存保护；有风险的非肥胖人群是因为更严重的疾病导致其体重减轻；肥胖者在非传染性疾病早期得到了诊断；BMI是较差的体脂指标；BMI截断值不合适，观察到的肥胖悖论是由于Collider分层偏差造成的。在严格控制的研究中，有可能验证或消除前三个观点。但反对BMI的论点是明显不对的，表明肥胖者易患非传染性疾病的研究同样使用了BMI。
研究表明，Collider偏差并不能完全解释肥胖悖论。Collider偏差可能只能解释这种关联与观察到的偶然效应之间的微小差异。
与混杂因素不同，Collider偏差可能在因果之间引入一种虚假的关联，从而对结果产生负面影响，也就是说，在这种情况下，肥胖可能防止死亡，而不是导致死亡。
2肥胖悖论与BMI悖论
如果以BMI为基准，那么在无心血管疾病的人中，BMI与死亡风险呈J型曲线关系，最佳BMI在20~25 kg/m之间。但在已确诊心血管疾病的人中，BMI与死亡风险之间的关系变为U型，BMI的最佳范围向右移动，为25~30 kg/m。然而，如果在同一人群中绘制腰围（以cm为单位），则无这种现象（图1）。基于这一观察，反对者认为我们看到的是BMI悖论，而不是肥胖悖论。
然而，腹部或内脏脂肪会导致有害的代谢紊乱。已经提出了几个独立于肥胖悖论的人体测量指标如腰围（WC）、腰臀比（WHR）、腰高比（WHtR）、腰臀高比（WHHR）、体脂率，这些可常规用于临床。复杂的影像学分析也可提供了关于体脂分布的信息，但在临床上不常规使用。
图1 BMI、腰围和死亡风险之间的关系
3 心肺适能（CRF）影响肥胖风险
CRF是衡量循环和呼吸系统向骨骼肌线粒体提供氧气的能力，以满足持续体育活动所需的能量。2016年，美国心脏协会发表了一份官方文件，倡导以VO2max/peak量化的CRF是临床生命体征，并建议将其作为临床常规评估指标。研究已发现CRF、心血管危险因素、动脉粥样硬化和发病率、死亡率之间的关系。
旨在了解CRF、肥胖、身体组成、心脏代谢风险和全因死亡率以及肥胖悖论之间关系的研究得出了有趣的观察结果。例如，通过 CRF评估瘦和肥胖危害的研究发现，瘦的健康益处仅限于健康人，健康可以减少肥胖危害并提高生活质量。
一项纳入100万男性的队列研究提供了证据，证明低水平的CRF和肥胖与心血管疾病风险存在关联。该研究表明，可以从年轻时开始采取预防措施，包括促进CRF和健康体重。
一项前瞻性观察性研究调查了正常体重、超重和肥胖受试者中低CRF与死亡率之间的关系，发现低CRF是心血管病和全因死亡的一个强烈独立预测因子，与糖尿病和其他心血管危险因素同等重要。
一项针对女性的前瞻性研究显示，低CRF和高BMI与2型糖尿病独立相关，而CRF的保护作用见于超重或肥胖人群。
因此，在降低心血管疾病死亡风险方面，保持健康比减肥更重要。与肥胖但健康的人相比，不健康的肥胖人群患心血管疾病的风险几乎高出两倍。与体重正常但不健康的人相比，肥胖但健康的人发生心血管疾病的风险较低。因此，仅以BMI作为肥胖的基准并不能确定心血管疾病风险。
4 代谢健康型肥胖
最近，代谢健康型肥胖的概念得到了广泛关注，定义为BMI为30.0且无代谢紊乱，如高血压、高空腹血糖、低高密度脂蛋白胆固醇或高甘油三酯。代谢健康型肥胖（MHO）与代谢不健康型肥胖（MUHO）的特征比较见图2。
图2 代谢健康型肥胖（MHO）与代谢不健康肥胖（MUHO）的特征
代谢健康型肥胖和代谢不健康肥胖之间会发生转换。运动可以使不健康的肥胖向代谢健康型肥胖的转变。研究表明，在这两种类型的脂肪组织中，运动在细胞和分子水平上对结构和功能有显著的调节作用（图3）。
图3 饮食导致的肥胖者中运动影响白色和棕色脂肪组织的重构
还有正常体重的代谢性肥胖（MONW），其特征见表1。MONW与心脏代谢失调、代谢综合征和心血管危险因素的高发生率相关。要诊断MONW，应满足BMI < 25 kg /m和≥2个心脏代谢异常。代谢异常包括高血压、高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平或使用他汀类药物、高血糖、全身性炎症（hsCRP水平>0.1 mg/L）。
表 1 正常体重的代谢性肥胖与正常体重正常代谢的特征比较
参数
正常体重的代谢性肥胖
正常体重正常代谢
体重指数
低
低
内脏脂肪
高
低
脂肪量（占体重的百分比）
高
低
瘦体重
低
高
胰岛素敏感性
低
高
肝脂肪
高
低
血清甘油三酯
高
低
5 瘦型糖尿病
有证据表明，肥胖和胰岛素抵抗的发展遗传（或种族）和饮食习惯的影响。
虽然肥胖被认为是2型糖尿病的驱动因素，但有相当大比例的糖尿病患者并不肥胖，因此有了瘦型糖尿病这一术语。流行病学发现，瘦型糖尿病在亚洲或非洲血统的男性中普遍存在，通常有童年营养不良史。
与肥胖糖尿病患者相比，他们的心血管疾病和非心血管疾病死亡率可能更高。此外，瘦型糖尿病患者低血糖和死亡的风险更高。瘦型糖尿病患者的脂肪细胞从“脂肪储存”转变为“脂肪溢出”，对心血管系统产生负面影响。与肥胖糖尿病患者相比，瘦型糖尿病患者的HbA1c、空腹和餐后血糖水平也更高。此外，微血管并发症在男性瘦型糖尿病患者中更为常见。
一些研究表明，胰岛素敏感性、胰岛素分泌和体脂分布存在明显的种族差异，这与某些种族瘦型糖尿病人群发生心血管疾病的风险增加有关。例如，与年龄和BMI匹配的白种人相比，健康的亚洲印度人的腹部和内脏脂肪及胰岛素抵抗明显更大。在瘦弱的亚洲人中，中国人对胰岛素最敏感，而亚洲印度人对胰岛素最不敏感，是基因型和表型条件作用的结果。
南亚人的瘦体重低于欧洲或美洲人，这使得他们在BMI较低的情况下比其他人群更容易发生代谢紊乱。
文章总结指出，肥胖本身并不是不健康的，但脂肪的区域分布、脂肪类型和对过量热量摄入的适应会影响其最终的病理生理作用。代谢良性脂肪组织的存在可以在很大程度上解释肥胖悖论。CRF在肥胖悖论中的作用变得越来越明显。。
肥胖悖论似乎是人为的。但有大量证据表明它的存在。根据目前的知识可能无法为肥胖悖论提供准确的机制解释。需要更多的分子和图像技术支持的对照临床研究来理解细胞水平上的肥胖悖论现象。瘦型糖尿病的临床特点、病理生理、治疗和死亡率对临床医师提出了新的挑战。了解母体因素在干预胎儿期心脏代谢风险中的作用这一新兴概念，将最终为有效控制全球肥胖和慢性病流行打开大门。
因此，肥胖似乎是一个符合拉姆斯菲尔德定理的谜题。人工智能的应用可能会促进我们理解肥胖的真正意义。
肥胖悖论就像薛定谔的猫一样——既不是事实，也并非虚构。它是两者的总和，直到我们更彻底地分析和理解它。
来源：Kishore BK. Reverse epidemiology of obesity paradox: Fact or fiction? Physiol Rep. 2024 Nov;12(21):e70107. doi: 10.14814/phy2.70107. PMID: 39472276.
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