【营养与健康】补充维生素D对肥胖患者减重效能和胰岛素抵抗的影响
作者：
高新颖李周慧灵侯党敏杜美洋张艳菊王新诚李超张饰徐靖李春君
单位：
天津中医药大学研究生院，天津 301617；天津市人民医院健康管理中心内分泌科，天津 300121；天津市人民医院普通外科，天津 300121
通信作者：
李春君，Email：li_chunjun@126.com
引用本文:
高新颖, 李周慧灵, 侯党敏, 等 . 补充维生素 D 对肥胖患者减重效能和胰岛素抵抗的影响[J].中华健康管理学杂志, 2024, 18(11): 830-836. DOI: 10.3760/cma.j.cn115624-20240404-00270.
摘要
目的
探讨补充维生素D对肥胖患者减重效能和胰岛素抵抗（IR）的影响。
方法
本研究为随机对照试验，连续选取2023年3—12月在天津市人民医院肥胖门诊就诊的190例肥胖伴维生素D缺乏患者，根据随机数表法分为对照组和维生素D组（各95例）。对照组给予限能量高蛋白饮食联合中等强度运动，维生素D组在对照组基础上添加维生素D补充剂，14 000 U/周，干预时间持续24周。中途两组由于各种原因出组25例，最终对照组79例、维生素D组86例纳入分析。采用独立样本 t检验和秩和检验比较两组基线和干预后血清25-羟维生素D［25（OH）D］浓度、体重、体重指数、脂肪量、内脏脂肪面积、空腹血糖、空腹胰岛素及糖化血红蛋白（HbA1c）等指标差异，采用稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）来评估IR程度，分析补充维生素D对肥胖患者减重效能和IR的影响。
结果
干预前两组血清25（OH）D浓度差异无统计学意义（ P>0.05）；干预后维生素D组血清25（OH）D浓度显著高于对照组［（30.90±7.55）比（16.00±4.34）μg/L］（t=-15.35；P<0.001）。干预后两组体重、体重指数、脂肪量、内脏脂肪面积、空腹血糖、空腹胰岛素、HbA1c、HOMA-IR均显著低于干预前［对照组：（93.32±13.47）比（98.95±14.31）kg、（33.74±5.09）比（35.80±5.52）kg/m、（39.77±11.87）比（44.12±12.79）kg、（183.76±40.95）比（204.01±32.18）m、5.00（4.55，5.67）比5.24（4.68，6.42）mmol/L、16.78（13.94，24.30）比22.56（15.95，31.2）mU/L、5.55%±0.53%比6.05%±0.99%、4.11（3.14，5.57）比5.51（3.61，8.49）；维生素D组：（88.14±17.66）比（104.43±22.02）kg、（31.02±5.10）比（36.66±5.98）kg/m、（35.51±12.87）比（46.67±13.33）kg、（166.50±49.50）比（213.64±40.14）m、4.70（4.35，5.07）比5.17（4.77，6.30）mmol/L、13.18（9.87，18.84）比21.67（15.78，32.74）mU/L、5.43%±0.48%比6.21%±1.22%、2.88（1.99，4.21）比5.19（3.82，9.27）］，且维生素D组体重、体重指数、脂肪量、内脏脂肪面积、空腹血糖、空腹胰岛素、HOMA-IR均显著低于对照组［（88.14±17.66）比（93.32±13.47）kg、（31.02±5.10）比（33.74±5.09）kg/m、（35.51±12.87）比（39.77±11.87）kg、（166.50±49.50）比（183.76±40.95）m、4.70（4.35，5.07）比5.00（4.55，5.67）mmol/L、13.18（9.87，18.84）比16.78（13.94，24.30）mU/L、2.88（1.99，4.21）比4.11（3.14，5.57）］（均P<0.05）。干预后维生素D组IR缓解率显著高于对照组（37.3%比15.3%）（χ=8.071；P=0.002）。
结论
在限能量高蛋白饮食联合中等强度运动基础上补充维生素D，可显著提升肥胖伴维生素D缺乏患者的减重效能，并明显改善IR。
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肥胖症与维生素D关系的研究综述
随着全球肥胖症患病率的不断上升，人们越来越关注肥胖症与维生素D之间的关系。世界卫生组织将BMI≥30 kg/m²定义为肥胖，全球成人肥胖症患病率为13.1%，我国超50%成人体质量超标或患肥胖症。同时，越来越多的研究发现肥胖症与维生素D缺乏或不足有关。
BMI与维生素D的关系研究
一项纳入55项观察性研究的荟萃分析显示，糖尿病和非糖尿病受试者中，维生素D水平与BMI呈负相关。双向孟德尔随机化研究表明，较高BMI会导致较低25OHD水平，较低25OHD水平导致BMI增加可能性小；与BMI相关遗传变异可调控二者水平，与维生素D相关遗传变异仅与维生素D状态有关。另一项孟德尔随机化研究显示，25OHD水平降低不会导致肥胖。
肥胖导致血清25OHD水平降低的原因
肥胖影响肝脏功能，致维生素D在肝脏内羟化障碍。肥胖人群户外活动少，日光照射不足，维生素D合成减少。维生素D在脂肪组织内贮存，使肥胖人群体内循环的维生素D水平较低。
维生素D与肥胖症的关联及干预研究
多数认为维生素D缺乏症在肥胖症患者中更常见，但横断面研究不能得出因果关系。补充维生素D对减少体脂肪含量、降低BMI效果不明确；补充相同剂量维生素D，肥胖症组血清维生素D水平升高幅度低于正常体质量组，肥胖可能削弱机体对补充维生素D的反应。部分研究表明，减轻体质量可改善超重或肥胖症患者的维生素D水平。
维生素D对脂肪组织的作用机制
可能机制包括抑制脂肪源性转录因子表达、增加INSIG - 2表达、抑制脂肪酸合成酶基因表达、诱导成熟脂肪细胞凋亡。细胞实验发现，1,25(OH)₂D在体外可促进脂肪前体细胞分化；维生素D缺乏或不足会刺激PTH分泌，促进脂肪生成。外源性维生素D₃可抑制脂肪细胞瘦素分泌，但荟萃分析未发现补充维生素D对瘦素有显著影响。
研究局限性与展望
研究存在局限性，维生素D补充形式、持续时间等影响结果，未来需深入研究不同减轻体质量方式和程度等对肥胖症合并维生素D缺乏或不足患者维生素D水平的影响。补充对VDBP、白蛋白、甲状旁腺激素或钙水平没有实质性改变。（本文内容参考整理自 公众号：丁香园内分泌时间）
研究进展 | 维生素D是否有益于预防向心性肥胖？
向心性肥胖（central obesity）是人体脂代谢紊乱的主要标志之一，同时也是代谢综合征的一项重要组成成分。向心性肥胖不仅增加多种慢性非传染性疾病（NCDs）的发生风险，同时也可使患者因自卑焦虑等心理问题降低其社会适应性。目前，世界上有17亿人口处于与体重增加相关的NCDs（如2型糖尿病）风险中。
维生素D维生素D是一类脂溶性维生素的统称，既往认为其最重要的生理效应是调控体内的钙磷代谢（即：维生素D缺乏会导致肠道吸收钙磷的能力下降，继而引发甲状旁腺激素水平的上升和骨钙动员入血，最终导致佝偻病或骨质疏松等疾病）。由于维生素D主要储存在脂肪组织中，且近年来有研究发现向心性肥胖者体内维生素D水平较低，维生素D对脂肪组织代谢的调控及其与向心性肥胖间的关系开始逐渐受到关注。
目前，已有多项研究发现维生素D对向心性肥胖的预防作用：一项涉及36个研究，囊括逾25万成年人的荟萃分析显示，血清维生素D每上升25nmol/L，向心性肥胖的发生风险就下降8%。针对老年人群这一容易缺乏维生素D的群体的干预性研究也显示，81%的受试老年人在研究开始时体内存在维生素D不足的情况，且其维生素D水平与腰围呈具有统计学意义的负关联（p<0.01）。在部分受试者经过维生素D补充治疗后，这部分受试者的维生素D水平显著上升，同时伴随腰围的显著降低（p<0.01）。
尽管在大范围人群中维生素D对向心性肥胖的预防作用已被发现，然而也有研究提出维生素D在调控脂肪代谢方面具有复杂的作用：一方面，维生素D可以通过增加瘦素的表达和抑制DKK1从而抑制脂肪合成；另一方面，维生素D还可通过多种通路促进脂肪的合成。
一项针对10-18岁青少年的横断面研究揭示了上述复杂作用在人群中的实际效应：该研究发现，在维生素D极度缺乏的情况下[血清25（OH）D<14.1 ng/ml]，维生素D的水平与向心性肥胖的发生风险呈正向关联；而超过这一峰值（14.1ng/ml）后，维生素D的水平与向心性肥胖的发生风险呈负向关联。该研究的结果提示，预防维生素D缺乏（<20ng/ml），不仅有利于正常的机体钙磷代谢，同时也有利于降低向心性肥胖的发生风险。
维生素D的来源主要有两种：阳光暴露与消化道摄入。在衣物遮盖皮肤的情况下，膳食或药物来源的维生素D均可用来补充阳光暴露来源的不足。不论来源为何，中国居民膳食维生素推荐摄入量（RNI）或适宜摄入量（AI）表明，65岁以下人群维生素D的日摄入量应达到10ug，65岁及以上人群应达到15ug/日。
部分常见的食物品种一般被认为具有较高的维生素D含量（维生素D2和/或D3），可以作为其天然膳食来源。例如：野生鲑鱼每100克约含有维生素D3600-1000IU，晒干香菇含量更高，可达到每100克约1600IU（维生素D2）。随着食物强化技术的发展，多种常见食物经强化后也已成为维生素D的良好膳食来源，如维生素D强化牛奶等。一般人群除非存在大剂量摄入维生素D（如不遵医嘱过量服用鱼肝油）或无保护措施长期暴晒于户外等情况，不太可能出现体内维生素D水平过量。
综上所述，体内维生素D水平在不缺乏（>20 ng/ml）的情况下，随其水平的上升，对向心性肥胖的预防作用逐渐增加。考虑到维生素D的缺乏同时还可导致其他的不良后果（如佝偻病等），因此，一般人群应遵循中国居民膳食维生素推荐摄入量，通过合理摄入维生素D以维持其体内的正常水平，尽可能避免因其缺乏所导致的包括向心性肥胖在内的健康风险。
参考文献
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[5] 中国营养学会 编著. 中国居民膳食指南. 北京：人民卫生出版社；2022.
撰稿：高颐雄
编辑：周莹
审核：张坚