临床必备 | 上段输尿管结石的冲击波碎石术
1980年8月，德国人首次用多尼尔HM3型冲击波碎石机治疗上段输尿管结石，成功率只有60%左右。直到20世纪80年代中期，上段输尿管结石才正式成为SWL（体外冲击波碎石术）适应证。据当时报道，SWL的成功率普遍高于80%，甚至常超过90%。1990年，SWL正式成为上段输尿管结石首选的治疗方法。上段输尿管结石靠近肾脏，而且平均体积较中下段结石大，因而对肾脏功能威胁较大。若结石在局部停留时间超过6周，自排率很低。因此，在当今微创疗法的时代普遍主张对上段输尿管结石尽早采取外科干预。
1.术前准备
要点输尿管上段毗邻结肠、十二指肠等腹部器官，在肠道内容物比较多的情况下，需要空腹或清洁肠道，有利于清晰显示结石，同时减少冲击波的衰减。
2.冲击波入路
随着冲击波碎石机定位系统灵活性的提高，冲击波源可以上下移动，舒适的仰卧位可以解决大部分上段结石的定位。腰部和侧腰部入路可以减少肠道气体对碎石效果的影响；腹部入路治疗深度更小，尤其适合肥胖患者上段远侧结石。
3.治疗参数
输尿管结石周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，需要的治疗剂量较大。早期在用Dornier HM3型冲击波碎石机治疗上段输尿管结石时，使用的能量上限最高曾达30kV，冲击3000次；现在改为能量上限24kV，冲击2400次，但碎石效率未见明显下降。
后来Parr在实验中发现，在对人工输尿管结石碎石时有能量饱和现象，即使增加冲击波的能量，也未必会明显提高结石粉碎效果。因此，过高的能量投入是不必要的，甚至是有害的。输尿管结石的冲击次数应视结石对治疗的反应而定，小结石可能1000次内可被完全粉碎。大结石解体后往往可散开并沿管腔拉长，可追踪不同部位的较大碎块，力争完全粉碎；当达到额定冲击剂量后，结石仍未被彻底粉碎，应暂停冲击，等待下期治疗。过量的冲击只能增加输尿管局部的充血水肿，进一步缩小局部的空间，不利于碎石和排石。
国外一般认为，在用SWL治疗体积较大的嵌顿型输尿管结石时，应将冲击波焦点置于结石的上缘（近端），借助于“水-石”界面的有利条件来充分发挥碎石效力（图1）。
图1 国外用SWL治疗嵌顿型输尿管结石时冲击波焦点的靶位设置
但笔者对此持有不同观点：上段输尿管因受呼吸影响而上下摆动幅度较大，移动距离5~20mm，平均11mm，由于在SWL过程中治疗靶位无法固定，若以结石上缘为冲击目标，在吸气时，随着结石位置的下移，则会发生冲击波的“击空”现象，结石的总体命中率反而降低（图2）。况且，国产冲击波碎石机的焦点较大，采用结石上缘定位更无必要。因此笔者认为，治疗任何类型的上段输尿管结石，均应将焦点置于结石的几何中心。
图2 呼吸动作对于结石不同定位方位的影响
A.国外冲击波碎石机（焦斑与结石的几何中心一致）；B.国外冲击波碎石机（焦斑置于结石上缘）；C.国产冲击波碎石机（焦斑与结石的几何中心一致）；D.国产冲击波碎石机（焦斑置于结石上缘）
4.术后随访
原位冲击波碎石术后，结石的碎片一般在1~3天开始排石，平均排净时间约4.6天。但有些结石即使已经碎裂，仍可能被嵌在输尿管的管腔内，以致短期之内碎石不能自行排出，原因是局部受到冲击波的冲击，引起输尿管黏膜水肿，阻碍排石。待水肿消失后，随着管腔内径扩大，结石碎片便会自行通过并被逐步排出。如果术后两周在KUB上结石形态仍无明显改变，应采取二期碎石治疗。若复震疗效仍旧不佳、结石的基本形态毫无改变，应改用体内碎石，而不宜勉强反复冲击，以免加重局部组织损伤，延误尿路梗阻的及时治疗。
40多岁的他做体外碎石：结石碎了，肾也碎了！
2018-11-19 13:03 | 都市快报
前几天，浙江省人民医院泌尿外科主任何翔这里，来了一位40多岁的王先生（化名）。来的时候，王先生发着高烧，捂着肚子，痛苦不堪。
原来，王先生之前查出有鹿角形结石（肾结石的一种）后，“就随便找了家医院，做了体外碎石”，但碎石之后非但没有缓解原先结石引发的疼痛，情况反而更严重了，“连发了好几天烧”。
为什么做了体外碎石
效果适得其反呢？
何主任说：“这是由于不规范、不合理的体外碎石造成了继发感染。”王先生先前做的体外碎石，结石被击碎后大量碎石屑在短时间内堵住了输尿管，碎石沿着输尿管，形成了“石街”，从而导致尿路梗阻、肾积水等症状。
对此，何主任先为王先生使用了抗生素治疗，随后采取了肾脏造瘘术，将原先肾脏里化脓的积液引流出来，再用输尿管软镜和硬镜对王先生体内的结石做了击碎处理。至此，王先生的输尿管结石这才被“清理”干净。
做完手术，王先生恍如做了一场梦，连连说：“我原先哪里想到，做个体外碎石会这么严重。”王先生说，自己当时还特意和医生说，就要做体外碎石，因为“感觉不用动刀子，肯定损伤小一点”。
王先生的亲身经历告诉我们，体外碎石并没有大家想得那么简单。
做体外碎石有诸多限制
不是所有尿路结石都能做
体外碎石，即体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，SWL），其原理是通过体外碎石机产生冲击波，聚焦后对准结石，经过多次释放能量来击碎体内的结石，然后被击碎的结石通过尿液排出体外。
中国成年人尿路结石的患病率约为6.5%。自20世纪80年代初，德国生产世界上第一台体外冲击波碎石机以来，尿石病的治疗发生了“革命性”变化，体外冲击波碎石是结石微创治疗的主要方法之一。
“体外碎石的其中一个好处，在于它是非侵入性的治疗，不用开刀，也不要微创，是隔着肚皮进行的。”何主任说，但做体外碎石有很多限制，不是所有人有尿路结石都能做，也不是每个医生都会做。
任性做体外碎石有什么危害？
何主任认为，体外碎石最主要的是掌握“碎石能量和碎石频率”，这对医生来说是最大的难点。尤其是新手医生，能不能打碎结石？有没有重复高能量碎石？碎石量多堵住了怎么办？这些都是在操作体外碎石时需要面临的挑战。
“如果在操作时连续用高能量机打碎石，那么极易引起肾血肿、肾挫伤、肾绞痛等症状，后续还有可能出现继发性高血压、糖尿病等问题。”
降低冲击频率可提高碎石效率，减轻组织损伤，最佳的冲击频率为1.0～1.5Hz。何主任说，业内建议使用逐渐增加冲击能量的方式，在减少损伤的同时让患者在治疗过程中更加舒适。
“有时候病人的输尿管结石比较大，做了体外碎石没有完全打碎，使得结石处于半碎状态，一长串小结石排列在输尿管，就像王先生一样，形成‘石街’，造成尿路持续性梗阻，肾功能受损。”
此外，如果病人有尿路感染的情况，做体外碎石，会引发病人脓毒血症，严重的会出现休克死亡。
结石病人怀孕或严重肥胖
都严禁做体外碎石
前两年，何主任出急诊遇到过一位贺女士（化名），50岁左右，因为肾结石，有严重的肾绞痛，肚子最疼的时候，直接蜷在地上直不起身。在当地医院做了体外碎石后，贺女士的疼痛有所缓解，但没多久却出现了发烧、畏寒、血压低等病症。当时，贺女士躺在床上，人很虚弱。
送到医院时，贺女士已出现了尿源性脓毒血症。这是泌尿外科常见的临床急症，死亡率最高可达40%以上。情况凶险，贺女士被送进了ICU（重症监护病房）。
何主任连夜从杭州赶过去，为贺女士治疗。通过诊断，原来，贺女士在做体外碎石前，医生没给她做尿常规检查，因此没能及时判断出贺女士除了有结石，还有尿路感染情况，这才导致她在体外碎石后，命都差点保不住。
所以，“有尿路感染的病人，千万不能马上做体外碎石，得先控制感染”。相比于男性，女性结石患者中尿路感染的会多一些，因此做体外碎石前更要谨慎，排除危险因素。
另外，当结石病人有妊娠，未纠正的凝血功能障碍，严重肥胖或骨骼畸形影响结石定位，结石附近有动脉瘤，结石以下尿路有梗阻等情况时，都是严禁做体外碎石的。
除了体外碎石
还有什么方法治疗结石？
何主任所在的泌尿外科门诊，每天150个左右的病人中，大约1/4是尿路结石患者。这些患者中，有些会询问医生：能不能做体外碎石？不用开刀的那种。对此，何主任说，能不能做还是得以医生的专业判断为准。
首先得排除病人是否有尿路感染、妊娠等上文所说的体外碎石的禁忌证。
其次，一般来说，新长的尿路结石，或者是肾结石，用体外碎石效果会比较好。
再者，对于比较大的结石（在2厘米以上的），就不适合体外碎石，因为碎了后有可能出现“石街”等状况。2厘米以下的，没有上述的禁忌证，可以做体外碎石。
不过，即使结石不大，若在输尿管卡的时间超过半年，相对来说，不新鲜的结石，也不建议做体外碎石。
除了体外碎石，还有什么方法治疗结石？
体外碎石作为一种非侵入性的治疗结石的方法，在适用范围内，自然是有好的疗效的。但若做不了体外碎石，还有其他安全的方法。
“对于输尿管结石以及部分肾结石来说，可以用输尿管软镜碎石。虽然是侵入性治疗，但属于微创手术。好处在于，细镜从尿道、膀胱插入输尿管，利用人体自然通道进入，医生可以看到结石，准确用激光将其打碎。”
何主任说，此外，还有输尿管硬镜、经皮肾镜等技术来碎石。总的来说，目前在结石治疗上，“基本上没有开放性手术，全微创”。
做体外碎石，一定要到正规医院
现在，很多医院或诊室都有体外碎石这一项目，然而，体外碎石并非无副作用的“全能”治疗方法，它对医院的资质、科室管理、人员配备、设备配备、技术操作和患者评估有专业的规范。因此，何主任提醒说，如果要做体外碎石，还是要到正规的综合性医院去做。
浙江省人民医院泌尿外科引进的体外冲击波碎石机，具有“能量低、频率稳、对肾脏损伤小”特点，碎石效果较理想，从治疗性价比来看，也是有优势的。
“一般的结石病人，都可以在医院开设的日间病房手术，当天碎石完，观察一下，没有大碍就可以回家了。”何主任说。
平时如何预防尿路结石？
何主任建议，大家平时一定要多喝水。像结石形成之前的结晶，大多能随着尿液排出体外，不需要手术。如果是结石病人，一天至少要喝两热水瓶的水。
定时体检也很重要，尿路结石做个泌尿系统B超就能发现。
（原标题《40多岁的他 做体外碎石 结石碎了 肾也碎了！》，原作者 张煜锌 宋黎胜。编辑严粒粒）
七旬肥胖老人拿着排出的结石谢医生
三秦都市报-三秦网讯（郭崇波 杜丽娜 康 峰 记者 李佳）借助CT三维成像技术，经腹斜卧位40°入路行体外冲击波碎石……近日，被尿结石折磨了许久的200斤重肥胖老人张大爷，几经周折终于在空军九八六医院碎石中心解除了病痛。高兴之余，拿着自己排出来的碎结石来到医院谢医生。
记者12月17日采访了解到，患者张大爷今年73岁,体重接近200斤，同时患有高血压、糖尿病、冠心病等疾病多年，近一个多月来反复出现左侧腰腹部疼痛不适伴肉眼血尿，诊断为左侧输尿管结石，先后辗转西安多家三甲医院检查、治疗都未能取得疗效，经过多方打听慕名来到空军第九八六医院碎石中心就诊。
因张大爷体型肥胖，基础疾病较多，且结石负荷较大，手术治疗风险高，治疗方法的选择成为最大问题，科室主任张武合立即组织结石组治疗团队共同讨论，最终确定借助CT三维成像技术，经腹斜卧位40°入路行体外冲击波碎石。整个碎石过程，康峰副主任医师全程监控，实时观察，随时调整，40分钟后，通过超声显示结石分散，患者顺利完成治疗。治疗后第二天，张大爷在排尿中发现细小的结石，细心的张大爷将排出的结石过滤包裹起来，一周后经过B超和CT检查，输尿管结石彻底排净。
据了解，空军第九八六医院泌尿外科碎石中心创立于2005年，是陕西省内成立较早的碎石中心之一，拥有临床经验丰富的诊疗团队，其中高级职称2人、中级职称3人、超声技师1人、碎石技师1人。中心引进国内最先进的第五代碎石机三台，分别配有彩色B超实时监控系统、智能一键定位系统、整机嵌入式智能控制系统等尖端设备， 集检查、诊断、治疗、预防为一体，每月平均治疗400人次左右，目前已为6万多患者解除疾患，在省内乃至西北地区享有一定声誉。